对于商业健康险来说，在过去的20多年的发展历程中，药品目录从来不是一个必需品。在原先市场火热的时代，商保虽然在价格战的同时，不断在添加医疗福利来吸引客户。但随着惠民保的发展，药品目录成为一个医疗福利的新热点，保险产品在销售的过程中也可以借此来提高卖点。

　　既然药品目录可以成为卖点，大部分保险产品为什么仍然没有将其嵌入到自身医疗福利中去，其中有三个主要原因。

　　首先，时间点未到。由于中国主要是医保之上的保障缺乏，特别是高风险需求，商保主要保障住院，药品并不是住院的主要开支，保险产品主要仍是扩充与住院相关的服务，比如绿通、护理和康复等。不过，随着医保支付方式的改革，尤其是集采、国谈和DRG的改革，医保外的药品和耗材等日益成为有支付能力的用户需求。尤其是DRG改革对住院的影响最大，也最能推动实际的市场需求。

　　虽然，现在集采对公立医院的药耗使用有着明确限制，但随着医保支付改革的深入和医保支付价的逐步建立，医院在使用医保外药耗上将获得一定的放宽，从而能在商保的理赔上满足用户需求的释放。

　　因此，药品目录是一个看似静止，但实际受到大环境制约的保险产品工具。虽然当前的用户需求在增长，但DRG/DIP的实施推动了医院将费用从住院转移到门诊，叠加大部分特药都是在门诊开具的，药品目录能否在实际上推动药品市场规模的扩大仍需看保险产品是否能从住院扩展到门诊。

　　其次，药品目录既是保险产品医疗福利的体现，也是风控的手段。原先的保险产品的风控举措较为粗放，仅设置免赔额和报销比例等。未来随着更多高价药的引入，风控工具的精细化不可避免。高价药虽然是营销卖点，但也是风险点，进行风控是必然的。从现有的模式来看，无论是惠民保、药品保险还是百万医疗险，风控的手段主要是单独为药品保障设置免赔额和赔付比例。

　　比如，越来越多的惠民保产品特药报销比例是分条件的，包括医保内和医保外特药设置不同的报销比例，国内特药和海外特药设置不同比例，以及按金额分段赔付不同比例等做法。对特药的报销比例设置也更为细化。更多产品设置了特药的既往症平均报销比例，比健康人群的报销比例低40个百分点，差距比住院要大。

　　当然，随着创新药的发展，特别是me-too和仿制药等竞品不断出现，商保的药品目录是可以通过设置正负面清单来兼顾营销和风控的平衡，以此来突出自身的优势和降低风险。

　　医保外的特药分为新药和老药，上市多年的老药一般不愿意降价进入医保，主要面向自费人群，而新药大都是因为上市时间短还未能与医保进行谈判。从现有保险产品的药品目录来看，大部分保险产品的药品目录排名前十的都是医保外特药，但一旦进入医保，这些特药的排名迅速下降。因此，医保外的明星药品对保险公司的营销价值较大，而医保外非明星药品更多具备的是长尾价值，只有对某些疾病有认知的用户才会认可其价值。不过，医保内的特药自负金额对部分家庭仍是较高的负担，其实际保障价值并不低。

　　未来的风控手段还包括预授权和单个药物的赔付上限（现在是按比例，仅在Car-T产品上单独设置赔付上限）等，这些都将推动药品目录与其他工具的联动。

　　最后，后端药事服务的缺乏限制了药品目录的发展。从海外发展的趋势来看，随着药品目录的发展，必然会产生正负面清单，进入负面清单的药品需要被替换。但处方替换必须是专业药师，而不是普通药师，否则很难对药效有着精准的把握。因此，除了医院之外，药店和第三方公司都需要建立自身的药事服务能力，而目前院外还没有机构建立起具备与院内同等能力的药事服务能力，很多药店连专职的药师都很匮乏。

　　而在海外，药店的专业性已经得到了很好的提升。比如，日本第二大处方调剂药店Nihon Chouzai有21位药师获得了门诊癌症化疗认证，这是由日本肿瘤药物学会（Japanese Society of Pharmaceutical Oncology，JASPO）颁发的证书，全日本的零售药店只有84人有这个证书，Nihon Chouzai占其中1/4。

　　另外，由于特药面对的疾病都较为复杂，治疗本身就是一个整体，药品的使用和药事服务都不可或缺。用户长期服用药物产生的副作用，多种药物联合使用的配伍和禁忌和如何提高药效等，如果无人指导，对保险公司维系用户和提高理赔能力都是一个挑战。

　　总体来看，商保药品目录具备营销与保障并重的特性，随着市场需求的增长，商保药品目录的发展正将从粗放向精细化发展，但这一过程将经历较长时间。随着药品目录的发展日趋成熟，药品目录的准入不再是唯一的竞争节点，风控和药事服务能力也将成为保险产品竞争的重点之一。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth