近日参加的活动较多，也许是年终将近，医改需要盘点。新华社叫我谈一下外资办医的的话题，我谈了一个“要推动外资医院成为一支力量，还有很长的路要走”。其实回想起来，我却问：为什么境外资本要来中国投资办医呢？我们叫人家来办医的目的是什么呢？这两个问题看似很简单，但细想也是：人家绝对不是来支援中国的基本医疗提供，眼睛如果只盯着那医保的“肥肉”，与基本医疗分羹，这显然不是资本的属性。因此，我们是不是改变一下思路，不要用计划经济的思维去担忧市场的行为，更不要去指挥它。要让别人进来，你就只要想好给人家什么“地盘”与“空间”。而我们公立医院要不要回归自己的原位，或如何回归？

　　“中国对外资办医敞开大门，外资医院不一定愿意来”

　　广东毗邻港澳台，港澳台与广东商业交流频繁，为了满足工作、生活在这里的香港、澳门以及台湾人的就医需要，多年前广东省就对港澳开放独资办医，但进来的外资医院仍然很少。

　　2003年以来，国家与港澳特别行政区政府陆续签订了关于开展更紧密经贸合作（CEPA）的协议及系列补充协议，将广东作为先行先试区，给予了多项外资举办医疗机构的优惠政策，并将审批权下放至广东省卫生行政部门。

　　不仅如此，对港澳台资、外资投资举办医院，广东的环境较宽松，很早就有文件支持：不论医疗机构大小，不论投资金额多少，广东都欢迎，并给予税收、土地等多项优惠政策。但是，十多年过去了，外资医院在广东依然没有得到很好的发展，依然没有形成气候。

　　截至2014年10月31日，在广东省已领取《设置医疗机构批准书》的合资、独资医疗机构(包括医院、门诊部、诊所、医学检验所等)共30家，其中19家已领取《医疗机构执业许可证》并正式开业，而这19家医疗机构中只有1家是独资。

　　今年7月，国家卫生计生委和商务部联合下发《通知》，表明中国对外资办医敞开大门。《通知》看起来放宽了外资在中国独资办医的条件，实际上外资独资办医所涉及的远远不止发布《通知》的这两个部门，它还会涉及到金融、土地、保险等部门，仍需要多部门进一步理顺关系与责任，完善配套政策。

　　比如，外资进入中国建立大型医院，必然要购置大型医疗设备，但根据现行政策，只有在取得《大型医用设备配置许可证》后，才能购置大型医用设备。可是，购置设备需要层层报批，审批的时间并不短，这将影响医院的正常运营。此外，《通知》在医保、人事制度等方面还缺乏细则。目前，医师自由执业和多点执业尚未全面铺开，这将导致外资独资医疗机构产生缺乏医生等一系列影响外资医院生存、发展的问题。

　　虽然中国对外资办医敞开大门，但据广东的经验，由于政策不完善等因素，外资医院不一定愿意来。

　　“外资办医需适应中国的文化，国人也应接受外资办医中的先进理念”

　　除了政策层面的因素，影响外资办医的因素还包括了价值观等差异。部分外资医院试图引入香港以及国外的一些医院管理理念，引入尊重生命的医院管理价值观，同时促进中国医生价值的提升，最终使得医护人员的劳动价值回归，但是“志不同不相为谋”，事实上并没有成功。

　　国人基本没有购买服务的概念。从医护人员的劳动价值来说，中国的观念与国外差距很大，国人基本不承认服务是要购买的。以港大深圳医院为例，人们认可每次门诊一百多元的打包收费，却不认可这个费用大部分是医生的酬劳。在国人眼里，看病就医的人力成本基本没有，医生服务、护士服务、药事服务，甚至医院的优质服务等几乎不花钱，药品费用和检查费用几乎是看病费用全部。国人到外资医院看病，如果医生没开药或只开一点药，而收费远高于公立医院，那么他们心理上会接受不了的。由于观念不同，造成到外资医院就医的人数减少，这对于一个自负盈亏的营利性机构而言是致命伤。

　　经济运作模式不一致。例如，以美国医院为例，看病就医按3部分计价，分别是医院服务、医生服务和检查检验，并且这3部分服务收费各自分开，医生的收入与医院的服务、药品的收入和检查的收入无关。而中国公立医院是通过薄利多销（医生提供廉价服务）、过度检查和过度用药来创造效益，同时也和医生收入相关。如果外资医院引进美国管理模式，医生提供的是优质服务，一个专科门诊平均150美金，那么医生一天看20个病人已经很累了，不可能像公立医院的医生那样看那么多的病人，也不会通过大检查和大处方为病人提供医疗服务。这时，不必要的检查和不必要的药品会减少，病人不合理的医疗费用支出也会降低，但是如此运行，这个医院会很难维持下去。如果医院再增加人手，则意味着增加人员支出，成本不堪负荷，医院同样垮台。

　　就诊习惯不同。中国的患者早已习惯了今天看病就今天去医院排队挂号，如此就诊习惯根深蒂固，并不习惯提前预约。从港大深圳医院推行的预约服务可以看出该服务对医院的影响：中国大医院看一个门诊病人约2.6分钟，而港大深圳医院看一个病人至少15分钟，而且开药很少、检查很少。虽然到港大深圳医院看病的人对医院服务赞不绝口，但是对预约服务都有很大的意见，急诊等候时间长一点就闹，甚至对医护人员大打出手，或者以后就不选择该院就诊了。

　　人们总在讲外资办医的障碍是土地、税收等问题，我认为这些不是主要的，关键是观念问题。外资来中国办医当然需要适应中国的文化，与此同时，国人也需要接受外资办医中的先进理念，但目前不管是医疗行政管理顶层还是普通市民，都没有转变观念。

　　“公立医院不剔除高端服务，外资医院不会有立足之地”

　　目前广东省民营医院的服务份额很小，仅占各类医院服务量的6%左右，而外资医院仅是民营医院中一支很小的队伍，所以服务量更是微不足道。外资医院之所以多年来没有形成一支足以影响医疗市场格局的办医力量，尤其没有打开高端医疗的市场，我认为公立医院太强大是一个重要原因。

　　尽管有关部门多次要求公立医院把高端医疗服务剥离出去，但是公立医院有很多办法变通，比如，禁止科室承包、出租，可现在医院把科室托管出去，就是一种变相的承包，从而让违法行为变成合法行为了。

　　公立医院不仅提供高端服务，现在还“大小通吃”。有政策禁止公立医院扩张，矛盾的是又有政策鼓励组建医联体。其实，医联体也是公立医院扩张的一种形式，因为建立医联体后，公立医院把社区诊所等的病人“吸”上来了，并没有达到我们所希望的医疗力量下沉。公立医院“大小通吃”，越做越大，也就意味着公立医院霸占整个市场。

　　正是因为公立医院太强大，在当前形势下，很多高端人群并不选择外资医疗机构而选择公立医院看病，造成了外资医院由于吸引不到那么多高端人群而很难立足。由于难以维持，有的外资医疗机构甚至也无奈转向低端，只是提供比公立医院服务略好、费用略高的医疗服务。如此境况下，有的外资医疗机构不敢发展壮大，还有的甚至根本不敢进入中国。

　　目前，部分外资医院为了求生存，走出了另外一条道路——与公立医院合作组建混合所有制医院。我是极力反对办混合所有制医院的！外资的资本是趋利的，追求利润最大化，而公立医院是提供廉价服务的，包括公益性服务，两者混在一起会产生很多问题，比如医院挣钱后，外资通过分红把资金抽走了，那么公立医院分不分红？这部分资金怎么使用？公立医院和外资医院经营模式不一样，意志不一样，根本就不能混合营运。

　　随着改革的不断深入，我认为，公立医院要回归公益性，一定要下决心把高端服务从公立医院剔除出去，公立医院、民营医院、外资医院一定要有自己的发展方向和定位，如此，外资医院才会有发展空间，而不是再跟公立医院竞争。