从2012年开始，中国确定了公立医院改革的第一任务，就是破除以药养医。而真正实现这一目标，仍然需要医院的门诊向社区、基层分流。中国医疗服务体系的问题，在于优质医疗资源乃至患者都过度地向三级医院集中，医疗资源分布不平衡，所有这些都指向现行医疗体制失衡的问题，因此建立分级诊疗、双向转诊制度还将是今后医改工作的重点。

　　最大问题不在政府投入不足

　　对中国的医改大家有切身感受应该说是这几年的声音比较响。实际上我们的医改从改革开放以后就一直在做，当然那时没有太具体的医改方案。上个世纪90年代伴随着国企改革，大约从1998年开始我们进行了医改，这次医改一个很大的工作就是把国有企业过去的劳保制度改成医疗保险制度。有一个报告讲这次医改基本不成功。

　　然后从2004年又开始讨论医改应该怎么走，中间讨论了四五年。在2009年出台了本轮医改的方案。这次医改不能说基本不成功或者失败，但是各种媒体包括中央电视台也以各种含蓄的方式表达了对这次医改的批评。也许我们会再来一次新的医改，但怎么走我们还不好把握。

　　其实中国相当一部分改革并不是说中央来制定一个方案，下面照着这个方案改。改革肯定是下面、基层、市场有了诉求，并且不断地有人向各个方向突破。今天我想和大家交流的有两个方面的含义，一个就是主动去探索的含义，另外一个更重要的含义实际上是想讲医改并不是设计出来的，而是社会发展到今天这个地步的客观要求。

　　我们探讨医改自然演化的路径是什么路径，由此我们也可以想到为什么过去两轮医改不成功。有我刚才讲方案设计存在的问题，我们让医院去追求经济利益，但是我们又有一些不恰当的管制使得它的行为发生扭曲。我们现在医疗行业已经半市场化，是以药养医，特别是器械和药品的回扣占大数。

　　2009年开始的这轮医改大的方向还是坚持市场经济的完善，但在很多方面则发生了一些逆转。比方说开始强调现在谁都说不清楚的“公益性”，这个词大家听多了。我问在座的任何一个听众，我有99%的把握你说不出公益究竟是什么意思，它究竟是什么，它的政策含义是什么？现在好多人认为我们医疗卫生行业的一个很重要的问题是政府投入不足，而我本人不同意这个看法。中国医疗行业最大的问题肯定不在政府投入不足上，凡是用钱能解决的问题肯定不是问题。中国改革到今天，那些难题绝不是政府花钱就能解决的。凡是花钱能够解决的问题我们都解决了，现在的问题不是钱。换个说法，如果不进行体制性的改革，花再多的钱也没有用。

　　医疗服务是标准的私人产品

　　我们在判断一场改革在朝什么方向走的时候，首先要看大势是什么样的。从2004年到现在仍然存在着一个争论，那就是中国的医疗卫生体制该走向一个什么样的体制。泛泛地讲分成两种，一个叫政府主导体制。这个体制的基本建议是政府养医院、养医生、养医疗机构。当然现在没有人再主张所有的医院、医生、医疗机构都由政府养，就是说应该80%的医生、医院、医疗机构是由财政花钱养出来的。财政给医生发工资，财政给医院买设备盖大楼，然后医生为大家提供免费或者收费很低的医疗服务。比如说看一次病要花100元，大家掏20元就可以了，剩下的钱由财政掏。主张这个方向的往往以英国为例。

　　另外一个方向就是说市场派，主张大部分应该是民办营利性医疗机构或者是民办非营利性医疗机构。医生是自由职业者，就像我们的律师一样只要获得资格就可以当，可以干个体户或三五个人开一个合伙制的诊所。他也可以成为医院的雇员，这种模式在全世界有很多，比如说美国和日本、我们的台湾大多都是这个模式。

　　市场派的观点并不是说医院是民营为主体，老百姓看病完全自费。相对温和的市场派认为应该发展社会医疗保险，老百姓到医院看病要足额补偿医院的成本付出。但老百姓看病的钱80%由医保来替他支付，就是医院全额收费，但是费用中的80%由医保来支付。患者有选择医疗机构的自由，医生也有流动的自由。更激进的观点是认为政府应该设一个医疗救助，只为弱势群体提供最基本的医疗保障。就是说付不起医疗费的人，在生病住院的时候这个钱由医疗机构掏，医疗的质量和富人的差异不大，只是舒适度有所不同。在这之上的所有人群依靠商业医疗保险，这是一个激进的版本。这个版本所建立的体制有点类似于美国的体制，上面那个温和的版本建立体制很类似加拿大和我们台湾的体制。加拿大和台湾的体制是由政府建立的全面医保体制覆盖80%，商业医保空间不大。美国的是由政府建立的管老人和弱势群体的覆盖48%，剩下的全由商业医保来覆盖。

　　我讲了我们医改的两大方向以后，下面我是希望我们来客观地分析一下中国的医疗体制会向哪个方向走。我力图站在这样的一个角度：我们先不讲政府主导的体制好还是市场主导的体制好，我们要讲的是我们能走向哪个体制。这个世界上有很多的东西很好，但是你学不了得不到。我们每一个成年人，在成长的过程中应该印象深刻。所以我们最终会知道适合自己的、自己能学能做的才是最好的。

　　医疗服务是标准的私人产品，这个概念是一个经济学的概念，但又涉及到医改的很多方面。那什么叫公共产品？比如说路灯，多一个人不增加成本，少一个人不减少成本。公共产品许多由政府直接负责提供，这种产品的特征就是要搭便车。医疗服务不是。私人产品有一个特征，大家知道消费上有排他性，在成本付出上有竞争性，所以大家愿意乖乖地掏钱。随着我们收入的提高，我们对医疗的重视越来越高，我们愿意给医生掏越来越多的钱。大家都知道掏红包的经历，有人说医生收红包不对，这是一个不正之风。我请你暂时先把你这个道德评价放一放，回过头来问问自己我为什么要掏红包？

　　英国的体制可能缺乏效率但平等

　　中国今天的医院你完全可以不掏红包，你去看病医生告诉你需要住院，不过现在没有病床要等到3个月后才有。你老老实实地排队，3个月后会有病床的。中国的医院尽管看病难，还没有难到需要排3年，在英国甚至有排11年的。你不掏钱，这个床肯定就需要等。我是说不掏红包，不是说不掏病床钱。病床钱很便宜的，84元。单人病房的贵一点，三四人的更便宜。你有床了之后医生要给你动手术，主任说明天由张博士给你做。你问张博士是谁，主任告诉你他刚毕业，你这是他做的第一个手术。你一听吓坏了，你听说李主任是一把刀想请他做。主任说李主任已经排到8个月后，实在排满了。你掏了5000元，主任说回去让他加加班。你掏了红包又说不合理，有人强迫你吗？好大夫永远是稀缺的，所以红包是你自愿掏的。如果你有异议，坐飞机头等舱和经济舱随你买，你会说头等舱那么贵太不合理吗？本来的情况是什么呢？本来的情况是84元的床位费，张博士给你动手术你也看得起病也不难。5000元红包使得李主任给你做，看病不难但是有点贵。

　　中国跟英国有一个很大的区别，咱们学不会人家排队，英国首相他爹也要排队。因为他爹不排队报纸一登，首相要公开道歉，在中国乡长他爹都不排队。英国的体制可能缺乏效率但是他平等。在咱们这儿给局长他爹看病不挣钱，给你看病就要多要钱。医改要与我们的社会经济环境相匹配，不是你想怎么做的问题，而是你能怎么做的问题。市场经济的环境下医生有了很大的讨价还价的能力。我们有很多的医生不干了，有一些是他们不希望收红包，他们有功德心，但是他们又不愿意这么清贫所以他们不干了。他们不愿意拿不合乎职业道德的钱，但他也不想当医生，所以我们的医生流失很厉害。协和医科大学毕业的博士50%以上不当医生。

　　医院应该建立多劳多得、优绩优酬的收入分配制度。在公共单位形成一个什么体制呢？就是合法的收入是论资排辈的。实际收入是好大夫收入高，差大夫收入低，勤劳的大夫收入高，不勤劳的大夫收入低。红包和回扣基本反映多劳多得、优绩优酬。

　　所有这些改革带来的问题是医院收入由过去的暗箱操作变成透明可不可能？表面看医院的收入分配只分了3000万，实际上连红包带回扣算的话医生收入应该超过6000万。政府财政负担不增加，患者负担不增加这些是能做到的。但医生的收入一旦做成透明的，大家能不能接受？同样的学历，医生的工资是教师和警察、公务员的2—3倍。好坏的差异不取决于职称、年限，而是取决患者的付费意愿。我是在中国社会科学院工作，中科院和我们类似。国家每次给我们在职的工作人员涨工资离退休的一定要涨，离退休的这个行业一涨，另外的行业也要涨。我不是说离退休的该不该涨，而是告诉大家这个在公共体制下是打通的。

　　关键是如何让好大夫去社区

　　现在我们社区看病并不难也不贵，三级医院看病难也贵。政府希望建立一个体制叫首诊在社区、小病在社区。比如说在社区看门诊报销，到三甲不报销，这样做有一定的效果，但是效果不佳。大家想什么叫小病？准确的应该是好大夫说是小病才是小病，而不是社区的医生说小病。要想让大家首诊在社区，这个关键是如何让好大夫去社区。卫生部今年在做的一个工作是医疗联合体，就是三甲医院觉得你是小病就让你去社区，如果三甲医院觉得你需要康复就上二级医院。

　　大家肯定听说过卫生部一直讲英国是公立医院体制。我给大家讲，卫生部说得不准。英国的社区首疗是全科医生，英国的全科医生不是国家发工资，他们是自己开私人全科诊所。全世界没有任何一个国家门诊、诊所、社区中心以公立体制为主导而成功的。这些做得好的社区中心和诊所都是以私立为主，诊所根本不适合公立。在他们这些国家医生和律师一样都是自由人，不是吃国家饭的。英国是通过财政筹集整个医疗体制的资金，形成财政拨款。这个资金不是由卫生部来主导，由全科医生在全国组成200多个组织，由这些全科医生决定患者到底是应该看门诊还是住院。英国的政府相信社区的全科医生更了解患者需求，但是英国社区医生水平比我们的高得多。英国全科医生的年均收入是人均GDP的4.8倍。最终英国是形成一种由全科医生在决定患者就诊的体制。90%的门诊是由全科医生完成，其他的才去专科门诊和医院。90%的门诊处方药由全科医生开，英国在这些方面是做得最好的。在他们这儿患者有选择权，他们的全科医生是竞争性的，就是说他伺候不好你就得不到你的签约。如果我签张大夫给我看病，财政拨给他1000元。如果这一年我一个病都没有看，张大夫就白赚这1000元了。

　　美国怎么管公立医院，我们怎么管公立医院？咱们公立医院很重要的一个难题是如何确立工资标准和工资差距。美国的公立医院给医生定工资没有那么复杂，很简单。市场上私立医院的医生多少钱，然后你现在在一个私立医院的年薪是50万美元。老兵退伍医院觉得你合适希望你到老兵队退伍医院来40万行不行？为什么少10万呢？第一是政府的医院工作量少；第二，你不犯错不会面临下岗，不会有失业压力；他们是根据民营来确立公立的收入标准。同时，根据民营医院确立公立医院的绩效考核。

　　下面就讲最终我们会走向一个什么样的体制，像英国这个体制我们很难走上。英国这个体制是精心设置的，有很多的因素在里面。我们在政府层面是真心地在发展民营医院，但现在有一个很大的障碍，就是事业编制这个问题。

　　我认为，在现有体制内无论是全科医生制度还是医疗联合体都应引入竞争。以全科医生诊所为主体的竞争性社区守门人制度，主要承担初级诊疗和大部分公共卫生服务职能；竞争性的医院服务体系主要承担住院服务、疑难杂症诊治和医院教学科研功能。我今天主要讲的是医疗服务体系，医保体系则是另外一个问题。简单地说，我倾向的是政府保基本、商业保险保差异化的体制。

　　朱恒鹏（本文为嘉宾2013年5月26日演讲稿，有删节）