第二部分 正确评价我国卫生改革的成就和失误

　　2005年7月28日，《中国青年报》报道了国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》。这是2003年年初，国务院发展研究中心社会发展研究部与世界卫生组织合作的“中国医疗卫生体制改革”课题研究。课题组由国务院发展研究中心、卫生部卫生经济研究所、北京市疾病控制中心、北京大学公共卫生学院以及劳动和社会保障部等单位的专家学者组成。研究报告指出，当前的一些改革思路和做法，都存在很大问题，其消极后果主要表现为，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。研究报告还说，现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。此外，城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。中国医疗卫生体制期待变革。研究报告认为，“改革开放以来，中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。”在对中国医疗卫生体制改革全面反思的基础上，对今后的改革提出了一个新设想。

　　国务院发展研究中心课题研究报告的公开发表，是我国卫生发展和政策研究的重要里程碑。它的重大意义不可低估。第一，它营造了卫生政策研究民主化的新气氛，敢于对政府政策做出基本不成功的结论;第二，它对我国卫生改革绩效评价和原因分析事出有因，言之有据。

　　我们认为，世界卫生组织和国务院发展研究中心合作课题组的研究报告是一个国家级政策研究机构应世界卫生组织的邀请撰写的研究报告。它在很大程度上转达了世界卫生组织和国际社会的许多专家对我国卫生改革的意见和建议。对于国际卫生组织的意见和建议，我国政府应该表示热烈欢迎，表达我们对国际社会的尊重。报告反映的事实和问题值得我们认真思考和研究解决，问题发生的原因和绩效的评价，仁者见仁，智者见智，完全可以讨论，发表不同意见。中国政府当然也有自己的评价和原因分析。我们作为中国学者，对国际社会专家们的意见和建议，早就熟悉了解，他们的正确意见我们在研究中已经有所反映，他们由于对中国国情不熟悉而发表的意见和建议，也有参考价值。

　　首先，关于绩效评价问题，国际组织和专家对此早就有所讨论。世界银行在上个世纪90年代曾经对《中国卫生筹资》做了系统评价。评价报告提交中国政府，并且在国内多次举行研讨会。结论是，中国卫生总费用增长过快，政府卫生投入相对不足，卫生资源配置不合理;与此同时，中国人民的健康水平几乎没有发生显著的提高。而周边发展中国家和日本的健康水平显著提高。这说明我国卫生投入的绩效差。其评价就是，认为我国有过度市场化的偏向。改革建议是增加政府卫生投入，合理配置卫生资源，适当控制卫生总费用过快增长。2000年世界卫生组织衡量成员国卫生工作绩效时，虽然不是专门针对我国做出评价，但是，他们发表的数据客观地反映了我国卫生工作的绩效。我国人民的健康水平由于我国的历史成就仍然处于相对优先地位，但是健康的公平性差。就是说，各地区、各人口群体的健康水平差距扩大。特别是卫生筹资的公平性处于极差的地位，全球191个成员国中，我国位处第188位。经过中国卫生总费用核算小组重新测算，位次略有上升，但是不足以改变筹资不公平的结论。因为我们有85%的人口几乎没有医疗保障。政府投入有面向城市的倒三角倾向。近几年，世界卫生组织和欧盟援助我国继续研究测算我国卫生筹资和利用的公平性，进一步肯定了筹资不公平的结论;特别是测量了卫生服务利用的公平性。调查结果发现问题十分严重。我国城乡居民灾难性卫生支出向高收入家庭集中。什么意思?就是说，过去因为看病贵，低收入人口发生灾难性卫生支出的家庭比较多，所以发生灾难性卫生支出的家庭向低收入家庭集中。现在，由于低收入家庭经济困难，有病不治了，所以发生灾难性卫生支出的家庭减少;而由于看病实在太贵了，高收入家庭也承受不了，于是出现大量有灾难性卫生支出的家庭。总之，绩效评价反映我国卫生工作和改革的成就不理想，收效不大。发展研究中心课题组认为，我国卫生工作和改革基本上不成功。

　　其次，原因分析。国务院发展研究中心课题组认为，其原因就是市场化。我们认为这个结论有点简单化和绝对化，缺乏可操作性和针对性。我们需要确认问题，研究操作方法。既然问题是“市场化”，那么简单的办法就是去“市场化”，就是不要利用市场机制，不要竞争，不要多渠道筹集发展卫生事业的资金。我国卫生改革的方向是既要政府主导又要利用市场机制。这个方向没有错。错在力度不够大，不够坚决。就是“缺位”、“越位”和“不到位”。第一，政府主导“不到位”。表现有四：一是投入“不到位”;二是监管“不到位”;三是政府“越位”，政府的手伸得太长，使别人没有办法利用市场机制，归纳起来就是政府职能转变“不到位”;四是政府各部门扯皮，部门利益分割，中央和地方不协调。第二，利用市场机制“不到位”。医疗机构连法人地位都没有，怎么利用市场机制?人家的船能够在大海里遨游，公立医疗机构这艘大船的锚还在船坞上拴着，怎么能够利用市场机制?现在的公立医院所利用的市场机制的作用是扭曲的和失灵的。第三，不要把政府主导和市场机制对立起来。我们建国半个世纪，就是吃了把政府主导和市场机制对立起来的苦头。好像加强政府主导就是要削弱市场机制的作用;00加强市场机制的作用就是要削弱政府的主导作用。我们认为，加强政府主导和有效利用市场机制不是对立的，而是互相补充、互相配合、互相促进的。条件是：各就各位，各得其所。不要“缺位”、“越位”和“不到位”。政府为什么对市场的位置那么有兴趣?市场力量为什么对政府权力的位置那么有兴趣?不客气地说，是利益驱动。我国卫生改革的失误就是政府和市场没有各就各位。没有各就各位，怎么能够跑呢?第四，对策研究。国务院发展研究中心课题组没有拿出明晰的战略策略和方法。国务院办公厅文件提出的战略策略和方法原则上比较好，但是可操作性有待通过试点进一步完善。经过试点希望成功。高强部长认为，我们不要争论卫生改革成功不成功，但我们要看到医疗卫生事业在体制、机制上确实还存在着诸多障碍，影响了卫生事业的健康发展，影响了医疗卫生服务水平的提高，影响了医疗卫生服务的公平和效率。高强部长提出的推进卫生事业改革与发展的基本思路和改革试点的主要内容应该进一步具体化。

　　关于城市医疗服务体系改革试点问题，这里说一点意见。我国实行全民健康保险的条件不具备。政府能够把低收入人口和弱势人口的医疗救助切实运作起来，使那些发生灾难性卫生支出的家庭的疾病经济负担能够由政府兜底，使那些“不能见死不救”的医院的病人欠费能够由政府合理补偿，就是本届政府先进性教育的一个伟大成就。