第08章 医院改制与并购法律问题

　　前言 中国医院体制的现状：事实和数据

　　众所周知，建国后，随着社会主义改造的进行，一方面我国建立了许多公立医院，另一方面，原有的民营医疗机构逐渐转向全面公私合营，进而根据国家政策于1966年后又逐步转变为全民或集体所有。自此，在单一所有制形式的计划经济体制下，公立医院几乎成为我国医疗机构存在的唯一形式，民营医疗机构丧失了生存空间。

　　公立医院模式在我国社会主义建设时期发挥了不可替代的作用，但我国长时间将医院作为政府部门对待，采用财政补贴的国营形式，这样的方式导致我国公立医院占到医院资源的90%以上份额。在计划经济条件下，卫生行政部门既办医院又管医院，医院缺乏经营管理自主权和灵活性，从而导致畸形发展。随着我国改革开放的不断深入，我国经济社会进入现阶段转型时期，制度的真空与多种利益的搏弈，导致当前公立医院产权不清，权责不明，在经营管理体制上存在着巨大的问题,当前公立医院在经营管理体制上存在的主要问题有：

　　（1）权责不清，医院缺乏经营管理自主权。卫生行政部门仍对医院事务大包揽，医院没有真正的自主权，没有成为真正的法人主体。党政不分、多头领导的现象不同程度地存在。这最终导致国有医院与所有权、产权相联系的权责界定不清，影响医院的经营体制和管理行为。具体表现在国有医院缺乏经营意识，缺乏经济投入及产出分析，缺乏法规和规范，服务观念落后，资源配置不合理，成本意识差，机构定位不明确，人员的岗位责任不明确，缺乏合理机制，考核和评估机制不健全，没有合理的激励机制，员工积极性难以调动，工作效率低，经营效益差。

　　（2）院长经营管理行为不规范，缺少专业化管理队伍。公立医院院长多数直接来自临床，一般没有受过管理方面的专业培训，往往凭着经验办事，从低水平的层次上开始探索，在低效率的水平上运转。且院长任期较短，导致经营行为的短期化。

　　（3）政府财政补偿面大量少，且低于部分医院的合理补偿范围，导致医院过分注重医疗服务的经济收益。

　　我国医院改制是在卫生改革的历史背景下展开的，我国的卫生改革经历了计划经济时期（从80年代初到90年代中期）、经济转型时期，但真正的医院改制却是开始于1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》文件的发布。这暗示着,作为宏观环境的组成部分，法律与政策环境在市场化背景下对医疗产业的发展起着举足轻重的作用。

　　第一节 中国医疗产业体制现行的法律环境

　　一 我国医疗体制改革的宏观政策体系

　　改革开放以来，党和政府制定出台了一些促进医疗卫生产业发展的政策法规。其中主要宏观指导型卫生政策有：

　　1997年的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》

　　1998年的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》

　　2000年的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》

　　2002年的《中共中央、国务院关于加强农村卫生工作的决定》等。

　　二 我国医疗体制改革的法规体系

　　医疗机构、从业人员、医疗技术应用、大型医疗设备等医疗服务要素的准入制度，如医师法、卫生机构管理条例；

　　开放卫生服务部门的政策，如1989年，卫生部和外经贸部联合制定了《关于开办外宾华侨医院诊所和外籍医生来华执业行医的几条规定》；1992年，卫生部制定了《外籍医生来华短期行医管理办法》；1997年，外经部和卫生部又制定了《关于设立外商投资医院的补充规定》；2000年，卫生部和外经贸部联合制定了《中外合资合作医疗机构崭行管理办法》，该办法基本依椐入世谈判中中国已做出的承诺为根据，符合WTO逐步开放的原则等。

　　卫生行政部门制定的相关规定有，促进、保障和规范卫生机构具体经营活动的卫生政策法规，包括医疗服务技术规范、实行公立医疗机构的自主管理，建立健全内部激励机制与约束机制、医疗机构的经济管理和成本核算制度、医疗机构人事制度和分配制度、实行医药分开核算、对医疗机构的财政补助办法等。

　　中央政府（包括地方政府）的政策倾斜，已经为各种社会资本进入医疗卫生产业营造了一个有利的氛围，但外部资本如何进入医疗卫生产业，进入后又会产生什么新的法律和社会问题，立法者如何规制由此可能产生的一系列法律风险，都是摆在我们面前的现实问题。根据我国签署的WTO协议，到2003年我国应正式开放医疗服务业，这一协议内容印证了医疗卫生产业内一系列放松管制政策的出台。

　　三 WTO协议中关于医疗体制变革的承诺

　　我国在加入WTO协议中就医疗产业作出的承诺包括：

　　股权合资方面，依照中国法律，外商投资企业包括外资企业（也称为外商独资企业）和合资企业，合资企业有两种类型：股权式合资企业（中外合资）和契约式合资企业（中外合作）。股权式合资企业中的外资比例不得少于该合资企业注册资本的25％。

　　医疗市场准入限制方面，允许外国服务提供者与中国合资伙伴一起设立合资医院或诊所，设有数量限制，以符合中国的需要，允许外资拥有多数股权。

　　第二节 世贸协议的背景下医院改制与并购中的法律问题

　　一、国退民进背景下的法律问题

　　国有资产的出让许可

　　①依据卫生部、国家中医药管理局、财政部、国家计委《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，要加强非营利性医疗机构的国有资产监管。非营利性医疗机构的国有资产未经卫生行政部门和财政部门同意，不得自行处置、转移、出租或变更用途；非营利性医疗机构转变成营利性医疗机构，涉及的国有资产，必须经财政部门批准，确保国有资产不流失；从营利性医疗机构中退出的国有资产和非营利性医疗机构解散后的国有资产，经卫生行政部门商财政部门后可继续用于发展卫生事业。

　　②依据《关于规范国有企业改制工作意见的通知》（国办发[2003]96号），国有资产出让许可的具体法律制度有：

　　●批准制度

　　国有企业改制，包括转让国有控股、参股企业国有股权或者通过增资扩股来提高非国有股的比例等，必须制订改制方案。

　　国有企业改制方案需按照《企业国有资产监督管理暂行条例》（国务院令第３７８号，以下简称《条例》）和国务院国有资产监督管理委员会（以下简称国资委）的有关规定履行决定或批准程序，未经决定或批准不得实施。

　　国有企业改制涉及财政、劳动保障等事项的，需预先报经同级人民政府有关部门审核，批准后报国有资产监督管理机构协调审批；涉及政府社会公共管理审批事项的，依照国家有关法律法规，报经政府有关部门审批；国有资产监督管理机构所出资企业改制为国有股不控股或不参股的企业（以下简称非国有的企业），改制方案需报同级人民政府批准；转让上市公司国有股权审批暂按现行规定办理，并由国资委会同证监会抓紧研究提出完善意见。

●清产核资

国有企业改制，必须对企业各类资产、负债进行全面认真的清查，做到账、卡、物、现金等齐全、准确、一致。

要按照“谁投资、谁所有、谁受益”的原则，核实和界定国有资本金及其权益，其中国有企业借贷资金形成的净资产必须界定为国有产权。

企业改制中涉及资产损失认定与处理的，必须按有关规定履行批准程序。

●财务审计

国有企业改制，必须由直接持有该国有产权的单位决定聘请具备资格的会计师事务所进行财务审计。

凡改制为非国有的企业，必须按照国家有关规定对企业法定代表人进行离任审计。

改制企业必须按照有关规定向会计师事务所或政府审计部门提供有关财务会计资料和文件，不得妨碍其办理业务。

●资产评估

国有企业改制，必须依照《国有资产评估管理办法》（国务院令第９１号）聘请具备资格的资产评估事务所进行资产和土地使用权评估。

向非国有投资者转让国有产权的，由直接持有该国有产权的单位决定聘请资产评估事务所。

评估结果由依照有关规定批准国有企业改制和转让国有产权的单位核准。

●交易管理

非上市企业国有产权转让要进入产权交易市场，不受地区、行业、出资和隶属关系的限制，并按照《企业国有产权转让管理暂行办法》的规定，公开信息，竞价转让。

具体转让方式可以采取拍卖、招投标、协议转让以及国家法律法规规定的其他方式。

●定价管理

向非国有投资者转让国有产权的底价，或者以存量国有资产吸收非国有投资者投资时国有产权的折股价格，由依照有关规定批准国有企业改制和转让国有产权的单位决定。

底价的确定主要依据资产评估的结果，同时要考虑产权交易市场的供求状况、同类资产的市场价格、职工安置、引进先进技术等因素。

上市公司国有股转让价格在不低于每股净资产的基础上，参考上市公司盈利能力和市场表现合理定价。

●转让价款管理

转让国有产权的价款原则上应当一次结清。

一次结清确有困难的，经转让和受让双方协商，并经依照有关规定批准国有企业改制和转让国有产权的单位批准，可采取分期付款的方式。

分期付款时，首期付款不得低于总价款的３０％，其余价款应当由受让方提供合法担保，并在首期付款之日起一年内支付完毕。

土地、品牌与其他资产评估（并购或合资成本）

依据《中华人民共和国土地管理法（98修正）》第五十四条的规定：“……下列建设用地，经县级以上人民政府依法批准，可以以划拨方式取得：（二）城市基础设施用地和公益事业用地；……”。国土资源部2001年10月22日公布实施之《划拨土地目录》中也明确将医院列入，即取得该土地使用权之时不需要交纳土地出让金。

土地出让金是一笔比较高昂的费用，它直接影响着并购或合资的成本。在这点上，主要依赖于与当地政府的谈判能力。在实际已发生的医院并购案中，一般都不包括这一块。

人员安置与纠纷处理（稳定政策与风险防范体制）

由于国家对此没有法律规定，每一桩并购案都有不同的条件，而条件对哪一方有利和有利的程度则取决于每一次的谈判结果。这点上主要依赖于对企业内部人员的谈判能力。

医院管理中隐藏的风险渗透于医院的发展策略、医院经营管理以及医疗管理的各个环节中。医院面临的风险是现实的，也是潜在的。医院管理者要承担起风险管理的责任（如用责任险转嫁风险，完善医疗合同等）学会预测风险，防患于未然。    

预防并正确面对诸如发生重大医疗事故和医疗纠纷后，巨额赔偿往往  使医院遭受重大打击，资金周转困难，无法开展正常工作；发生医疗纠纷后，病人流向其他医院；医院花大力气培养的人才流失机

历史遗留问题与主体间责任划分（债权债务、医疗纠纷）

在医院改制过程中要注意债权债务的概括移转问题以及医疗纠纷等责任的划分问题。

《民法通则》第四十四条第二款规定“企业法人分立、合并，它的权利和义务由变更后的法人享有和承担”，《公司法》第一百八十四条第四款也有相同的规定“公司合并时，合并各方的债权、债务，应当由合并后存续的公司或者新设的公司承继。”

债权债务的概括移转，并非都为全部债权债务的移转，也可为一部债权债务的移转。一部债权债务的移转和承受，可因对方当事人的同意而约定原当事人和承受人的份额。在企业兼并中，常常基于合同来约定债权债务的概括移转。《民法通则》第九十一条规定的合同权利、义务的转让，就包括了债权债务的概括移转。

这点上主要依赖律师于与对方当事人的谈判能力。

税收与医保政策

2000年国家颁布的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中明确对非营利性和营利性医院实施不同的财税、价格政策。非营利性医疗机构享受相应的税收优惠政策。政府举办的非营利性医疗机构由同级财政给予合理补助，并按扣除财政补助和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格；其他非营利性医疗机构不享受政府补助，医疗服务价格执行政府指导价。营利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税。绝大多数的民营医院都被定位为营利性医院，按照总收入的5％上缴营业税。从而，非营利性医院与营利性医院竞争平台的不一样，公平竞争环境的缺失成为阻碍民营医院发展的一个重要原因。

另外绝大多数民营医院难进医保定点也滞缓了民营医院的发展。针对医保政策这一难点，可以采取“并购”的方式巧妙解决。因为并购对象原属于医保定点单位，民营之后依然可以享受这一待遇。此外，原有的医护人员和设备还在，还有固定的顾客源，有利于并购后的民营医院很好的运作下去。

二、外资准入问题

外资并购的可操作模式：国外医疗机构与中国企业合作，完成对中国市场的渗透，而国内一些业外资本则可通过与国外医疗机构的联姻方式进军医疗产业。

（1）外商投资的基本法律法规

外商投资方式限制：《外商投资产业指导目录》

“医疗机构”属于限制外商投资产业目录，投资方式限于合资、合作。（《限制外商投资产业目录》 第十部分卫生、体育和社会福利业之1）限于合资、合作，是指仅允许中外合资经营、中外合作经营。（《指导外商投资方向规定》第八条）

外资并购境内企业：《外国投资者并购境内企业暂行规定》2003

该规定所称外国投资者并购境内企业，系指外国投资者协议购买境内非外商投资企业（以下称“境内公司”）的股东的股权或认购境内公司增资，使该境内公司变更设立为外商投资企业（以下称“股权并购”）；或者，外国投资者设立外商投资企业，并通过该企业协议购买境内企业资产且运营该资产，或，外国投资者协议购买境内企业资产，并以该资产投资设立外商投资企业运营该资产（以下称“资产并购”）（《规定》第二条）。

外资改组国有企业：《利用外资改组国有企业暂行规定》

该规定适用于利用外资将国有企业、含国有股权的公司制企业（金融企业和上市公司除外）改制或设立为公司制外商投资企业的行为（以下简称利用外资改组国有企业）。

合资合作后的管理：《外商投资企业授权登记管理办法》、《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》

办法所称中外合资、合作医疗机构是指外国医疗机构、公司、企业和其他经济组织（以下称合资、合作外方），按照平等互利的原则，经中国政府主管部门批准，在中国境内（香港、澳门及台湾地区除外，下同）与中国的医疗机构、公司、企业和其他经济组织（以下称合资、合作中方）以合资或者合作形式设立的医疗机构。（《办法》第二条）

（2）外资并购的可操作模式：

主要的方式有：

I、股权并购：指外国投资者协议购买境内非外商投资企业（境内公司）股东的股权或认购境内公司增资，使该境内公司变更设立为外商投资企业

II、资产并购：外国投资者设立外商投资企业，并通过该企业协议购买境内企业资产且运营该资产，或外国投资者协议购买境内企业资产，并以该资产投资设立外商投资企业运营该资产。

III、合作合资：案例如下述的和睦家医院即为美国美中互利公司和上海长宁区中心医院的合作营利性医院。
 

第三节 改制与并购法律服务基本流程

一 国内改制与并购法律服务基本流程

中国医疗管理体制的特殊性使得传统医院并不具有直接进入并购市场进行交易的资质，现有的医院要成为适格的交易主体，就必须经过改制，即从事业单位改制成为企业。所以中国的医院并购，一般需要先行或同步进行医院的改制，在这一过程中，对法律和政策（包括地方政策）的把握对并购的成功对往往具有决定性意义。改制的流程可以简述如下:

1、向有关主管部门提出申请立项，提交可行性报告、改制的初步方案；

2、卫生行业主管部门批准同意改制；

3、资产评估、验资、界定产权；

4、划分股份、招募股金；

5、具体改制方案的实施：

经行政审批后，划拨或剥离有关资产，将医院由事业单位转为企业化运营；

成立股东大会、董事会、设立组织架构

提出设立股份公司制医院的申请（有限公司可直接登记注册），由国务院主管部门或省级人民政府批准；

企业法人注册登记

二 外资参与改制与并购法律服务流程

1、双方协商，确定合作意向。双方须符合《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》中的设立主体资格（第7条），所设立的医疗机构符合当地区域卫生规划和医疗机构设置规划，并执行卫生部制定的《医疗机构基本标准》，其基本条件要达到上述办法中第8条的规定。

2、国有资产参与投资的，应当经相应主管部门批准，并按国有资产评估管理有关规定，由国有资产管理部门确认的评估机构对拟投入国有资产进行评估。

3、向所在地设区的市级卫生行政部门提出申请，并提交以下材料：

　I设置医疗机构申请书；

　II合资、合作双方法人代表签署的项目建议书及中外合资、合作医疗机构设置可行性研究报告；

　III合资、合作双方各自的注册登记证明（复印件）、法定代表人身份证明（复印件）和银行资信证明；

IV国有资产管理部门对拟投入国有资产的评估报告确认文件。

4、设区的市级卫生行政部门对申请人提交的材料进行初审，并根据区域卫生规划和医疗机构设置规划提出初审意见，并与申请材料、当地区域卫生规划和医疗机构设置规划一起报所在地省级卫生行政部门审核。

5、省级卫生行政部门对申请材料及设区的市级卫生行政部门初审意见进行审核后报卫生部审批。申请设置中外合资、合作中医医疗机构，须报国家中医药管理局审核后转报卫生部审批。

申请人在获得卫生部设置许可后，按照有关法律、法规向外经贸部提出申请，并提交以下材料：

I设置申请申报材料及批准文件；

　II由中外合资、合作各方的法定代表人或其授权的代表签署的中外合资、合作医疗机构的合同、章程；

　III拟设立中外合资、合作医疗机构董事会成员名单及合资、合作各方董事委派书；

　IV工商行政管理部门出具的机构名称预先核准通知书；

　V法律、法规和外经贸部规定的其它材料。

6、获得批准设立的中外合资、合作医疗机构，应自收到外经贸部颁发的《外商投资企业批准证书》之日起一个月内，凭此证书到国家工商行政管理部门办理注册登记手续。

7、获准设立的中外合资、合作医疗机构，应当按《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》关于医疗机构执业登记所规定的程序和要求，向所在地省级卫生行政部门规定的卫生行政部门申请执业登记，领取《医疗机构执业许可证》。

省级卫生行政部门根据中外合资、合作医疗机构的类别和规模，确定省级卫生行政部门或设区的市级卫生行政部门受理中外合资、合作医疗机构执业登记申请。

如前所述,医院的改制与并购将遇到一系列的法律问题，这些法律问题的解决，将确保投资的成功。

三 医院改制与并购可能遇到的法律问题（风险）

医院改制与并购可能遇到的法律问题（风险）如下：

国有资产转让 

股权分配与治理结构问题

土地、品牌及其他资产评估问题

知识产权

人员安置问题与职工权益

或有负债与诉讼争议

税收与医保政策问题

环保

托管与医疗管理公司问题

管理层收购与员工持股

外资准入问题

上市与退出机制问题

第四节 医院改制并购法律问题案例

限于篇幅，我们无法对上述问题一一论述，本文拟通过对下面两个案例的分析，对上述法律问题（风险）做出一些阐释。

案例1山大华特(000915)

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