我国结核病防治项目成本效果政策分析

　　杜乐勋 刘国祥

　　建国以来，我国结核病得到了有效的控制。结核病患病率和死亡率均有明显的下降。结核病已经不再是我国居民的主要死亡原因。八十年代以来，国内有些地方结核病疫情有回升趋势。卫生部在世界银行第3个项目中，根据区域卫生规划的新思想，将结核病控制工作，纳入卫3项目管理，以期探索在我国控制结核病的新方法。九十年代，卫生部世界银行贷款第5个项目采用世界卫生组织控制结核病的新策略，在我国12个省区，覆盖5.6亿人口的地区开展结核病防治项目。卫生部利用自筹资金，又在15个省区的274个县仿照项目地区的新策略，开展“促进与加强结核病控制项目”。本文第一作者受聘担任贷款项目中期评估专家组成员，收集整理了在项目中期评估现场考察和评估报告撰写过程中形成的一些看法，在其他作者的帮助下，撰写了这份研究报告。

　　数据整理与分析方法

　　本文使用卫生经济学政策分析的主要方法之一，项目成本效果分析方法，进行数据整理与分析。结核病总成本是指社会经济总成本，是政府、社会、个人为了控制结核病所付出的社会劳动消耗的货币表现，它包括各级结防机构为了做好结核病项目而支付的全部费用，而不仅仅是县结防机构财务帐目上的货币支出。例如，它包括省市县三级结防机构卫生事业正常经费，卫生事业专项拨款，卫生事业机构“抵支收入”，项目贷款和配套经费。如果在项目实施期间有竣工投入使用的固定资产，也应计入结核病防治总费用。在项目评估时进行成本测算，一般使用寿命周期总费用方法，而不使用微观财务成本核算方法。项目成本是指开展项目而增加的成本，例如，项目贷款和配套经费。所以，项目成本是项目增量成本，而结核病防治总成本减去项目成本之后的余额，是项目沉没成本。成本是实现一定目标的费用，例如，发现一例涂片检查阳性结核病人的费用就是发现病人的成本。完成一例涂阳结核病人的治疗，治愈或痰涂片检查结果转为阴性的病人人均费用就是治疗一例病人的成本。效果是指项目目标的实现程度。世界银行贷款项目的目标是，利用世界银行贷款和地方配套经费，在项目期间（7年）加强项目省区各级结核病防治机构建设，采用和贯彻以发现和彻底治疗传染源－涂片阳性肺结核病人为主的综合性现代结核病防治措施，减少传染和发病，项目省、自治区以1990年疫情为基线，在项目期满时涂阳患病率下降60％左右，年均递降率达10％以上。根据上述目标，开展项目成本效果评价与分析可以使用下列效果指标：发现病人数；治疗病人数；覆盖人口数；涂阳患病率。降低涂阳患病率是最根本的效果指标，发现病人数；治疗病人数；覆盖人口数是实现降低涂阳患病率这个最根本的效果指标的具体效果指标。涂阳患病率指标的衡量要在2000年全国结核病流行病学调查后方能实现，现在，只能通过治愈和完成治疗人数作出估计。因此，本文从治疗一例病人的总费用和项目费用；覆盖人口的人均防治总费用和项目费用来评价与分析结核病项目的成本与效果。

　　防治费用与效果的测算与评价

　　贷款项目覆盖12个省区，本文作者仅有10个省区的数据，所以，仅以十省区的数据对项目地区结核病防治成本与效果进行分析与评价。

　　结核病防治总费用与项目费用

　　结核病项目的实施有力地促进了结核病防治工作，使项目地区结核病防治系统的总费用比1990年增加了3.78倍，按可比价格计算平均增加了1.42倍。项目费用支持力度为44.52％ （详见表1，表2）。

　　表1  10个项目省区结核病防治总费用和项目费用

　　年份

　　防治总费用

　　亿元

　　项目费用

　　亿元

　　项目费用

　　％

　　覆盖人口

　　百万人

　　人均总费用

　　元

　　人均项目费用

　　元

　　治疗人数

　　万人

　　人均总费用

　　元

　　人均项目费用

　　元

　　1990

　　0.33

　　1992

　　0.66

　　0.23

　　35.0

　　88

　　0.75

　　0.26

　　1.51

　　4365

　　1531

　　1993

　　1.09

　　0.49

　　44.7

　　321

　　0.34

　　0.15

　　5.97

　　1831

　　819

　　1994

　　1.20

　　0.50

　　41.5

　　427

　　0.28

　　0.11

　　8.70

　　1378

　　571

　　1995

　　1.74

　　0.91

　　52.3

　　497

　　0.35

　　0.18

　　12.24

　　1421

　　743

　　1996

　　1.58

　　0.66

　　42.2

　　503

　　0.31

　　0.13

　　11.59

　　1361

　　573

　　5年合计

　　6.27

　　2.79

　　44.5

　　1835

　　0.34

　　0.15

　　40.01

　　1567

　　698

　　5年平均

　　1.25

　　0.56

　　44.5

　　367

　　0.34

　　0.15

　　8.00

　　1567

　　698

　　注:表1费用金额按当年价格计,反映费用的名义价值

　　涂阳结核病人登记率比开展项目前提高一倍以上。1996年10省区项目覆盖人口5.0282亿人，按1990年全国流行病学调查结果，涂阳患病率134/十万计算,,覆盖人口4.68亿人,估计有62.71万涂阳结核病人。2000年，同一覆盖地区人口估计有5.27亿人,按目标要求,涂阳患病率下降60％，即下降为53.6/十万,估计涂阳病人需要低于28.27万人.。在未实行干预项目前，涂阳患病率年递降率为2.7％，设1990－2000年间涂阳患病率年递降率下降为2％，如不采取干预项目，预计涂阳患病率可从134/十万下降为2000年的110/十万，预计5.27亿人口有58万涂阳结核病人,比28.27万人多29.74万人。因此，结核病项目要达到预期目标，使涂阳患病率年下降为53.6/十万,需要比项目实施前多治愈30万涂阳结核病人。96年底,10省区项目覆盖地区共治疗阴转病人40万人,项目执行到99年中,预计3年内可继续阴转30万病人，因为项目实施以来，涂阳病人登记率比项目执行前高一倍以上，估计采取贷款干预项目比不采取干预项目多治愈30万病人的目标可以实现。

　　对项目成本的评价如下：结核病项目的计划成本目标是治愈一例涂阳结核病人的费用为500元。项目贷款5820万美元，等额配套基金，预计有总金额7.1亿人民币元。按计划项目成本，可满足142万涂阳结核病人的治疗的需要。现在，项目执行过半，阴转的涂阳结核病人只有44万人。另一方面，资金使用也不理想。贷款只使用不到40％，配套却使用了70％。但是，这些基金的使用，按项目计划成本，应完成76万病人的治疗。即使考虑到有10万在治疗的病人，资金使用似乎仍不够理想。调查发现，项目计划成本的测算，对我国物价上涨因素的估计不足。从表3可见，按1990年可比价格计算，治疗一例涂阳病人的项目平均成本只有439.21元，1996年，货币支出人均573.69元，但按1990年可比价格计算，项目实际成本只有303.54元。基层结防人员用303.54元的实际收入完成了计划应有500元才能完成的工作。如果估计到价格因素，项目货币名义成本应该是697.66元。按1996年可比价格计算，今后3年的项目计划成本，应该是838.50元，方才能提供相当于1990年500元的实际资源。

　　表2  10个项目省区结核病防治总费用和项目费用

　　年份

　　防治总费用

　　亿元

　　项目费用

　　亿元

　　项目费用

　　％

　　覆盖人口

　　百万人

　　人均总费用

　　元

　　人均项目费用

　　元

　　治疗人数

　　万人

　　人均总费用

　　元

　　人均项目费用

　　元

　　1990

　　0.62

　　1992

　　1.10

　　0.39

　　35.0

　　88

　　1.26

　　0.44

　　1.51

　　7276

　　2552

　　1993

　　1.56

　　0.70

　　44.7

　　321

　　0.49

　　0.22

　　5.97

　　2616

　　1170

　　1994

　　1.44

　　0.60

　　41.4

　　427

　　0.34

　　0.14

　　8.70

　　1660

　　688

　　1995

　　1.85

　　0.97

　　52.3

　　497

　　0.37

　　0.19

　　12.24

　　1512

　　790

　　1996

　　1.58

　　0.66

　　42.1

　　503

　　0.31

　　0.13

　　11.59

　　1361

　　574

　　5年合计

　　7.54

　　3.35

　　44.5

　　1835

　　0.41

　　0.18

　　40.01

　　1883

　　839

　　5年平均

　　1.51

　　0.67

　　44.5

　　367

　　0.41

　　0.18

　　8.00

　　1882

　　839

　　注:表2金额按1996年可比价格计算,反映费用的真实价值

　　对结核病防治总费用的评价如下：项目管理是一个十分聪明的预算管理方法。如果财政部门使用这种方法管理卫生事业费，卫生资源的使用效益可以成倍的提高。世界银行用我们中国人的钱，1美元的投入，调动了5美元的资金。表2数据显示，项目资金仅占结核病防治总费用的44.52％。贷款仅占项目资金的45％。因此，贷款仅占总费用的20％。为了作好项目，地方财政要拿配套经费，卫生防疫站要充实结核病防治所科，为他们发工资、奖金、福利、扩大业务用房。有了汽车要有司机，还有会计与药品管理，人手少挤别的科室或向上级要指标，有了指标就有经费。项目地区实施项目以来，防治总费用减去项目费用之后的经费额，按可比价格计算，平均比1990年增加34.44％。(见表2－3)

　　表3  10个项目省区结核病防治总费用和项目费用

　　年份

　　防治总费用

　　亿元

　　项目费用

　　亿元

　　价格指数

　　1990=1

　　覆盖人口

　　百万人

　　人均总费用

　　元

　　人均项目费用

　　元

　　治疗人数

　　万人

　　人均总费用

　　元

　　人均项目费用

　　元

　　1990

　　0.33

　　1.00

　　1992

　　0.59

　　0.21

　　1.13

　　88

　　0.67

　　0.23

　　1.51

　　3863

　　1354

　　1993

　　0.83

　　0.37

　　1.32

　　321

　　0.26

　　0.12

　　5.97

　　1387

　　620

　　1994

　　0.76

　　0.32

　　1.57

　　427

　　0.18

　　0.07

　　8.70

　　877

　　364

　　1995

　　0.98

　　0.51

　　1.77

　　497

　　0.20

　　0.10

　　12.24

　　802

　　420

　　1996

　　0.83

　　0.35

　　1.89

　　503

　　0.17

　　0.07

　　11.59

　　720

　　304

　　5年合计

　　3.99

　　1.76

　　1835

　　0.22

　　0.10

　　40.01

　　998

　　439

　　5年平均

　　0.80

　　0.35

　　367

　　0.22

　　0.10

　　8.00

　　998

　　439

　　注:表3金额按1990可比价格计算,反映费用的真实价值

　　对结核病防治总费用的评价还告诉我们，要做好项目地区的结核病防治工作，仅有结核病项目贷款和配套经费是远远不够的，项目成本是整个结核病防治总成本的一部分。有人说，项目地区用500元成本就可以治愈一例涂阳结核病人，这个说法有片面性，500元钱是项目增量成本，意思是说，现在，结防所有房子住，员工发工资有饭吃，有奖金发，X光机也有了，显微镜也有了，万事齐备，只欠东风，500元项目经费就是“东风”的成本。按1990年价格计算，结核病防治项目平均用438元的项目成本，998元的防治总成本，就治疗了一例涂阳结核病人，一共治疗了44万人（阴转人数），这就是一个世界上绝无仅有的大成绩。如果1996年以后，国内什么地方要学习项目地区的经验，我可是要告诉您，按1996年可比价格，用838元项目成本，1883元总成本，您可以按项目地区的做法，实现结核病防治项目。您还要注意，现在是1998年，如果按1998年的价格作预算，838元和1883元的成本还要按1998年价格调整。这样一算，大家都服气了，参加项目评估的结核病专家、教授才能充分肯定项目的成绩。

　　总之，成本效果的评价必须实事求是。实事求是才有说服力。

　　讨论与建议

　　1 归口管理问题：结核病防治项目成绩很大，有目共睹。不足之处，就是病人发现工作还有待改进。现在是，人也有了，药也有了，钱也有了，也免费了，就是病人比预测的数量少。到结核病防治所接受检查的结核病可疑者少，从中筛查出的涂阳病人更少。并不是真少，许多结核病人被综合医院、中医院、个体医生、结核病院、胸科医院收去治疗了。在结核病治疗这个市场上，竞争十分剧烈。医院治疗结核病，发现是涂阳病人，先住院治疗一个月，1有利于医生护士督导化疗；2 可以避免传染。如果病人有钱，或者是公费医疗、劳保医疗能够报销，这种疗法无可厚非。中医有些祖传秘方能治结核病，个体医生也有高招，病人愿意相信，为什么一定去你结核病防治所？医院医生非但不把病人转到结核病防治所，连疫情也不报告。为了一点点经济利益疫情都不报告了，出了问题谁负责？谁负历史责任和法律责任？什么时候转给结核病防治所呢？治不好的，病人化不起医疗费了，才介绍给结核病防治所。项目开展都5年了，结核病防治所收治的涂阳结核病人中，仍有许多复治涂阳病人。就是治过一个疗程未治愈，还要再治疗的病人。他们大多数是医院转来的。病人说：“我在医院治结核病，治了一年不见好，我没钱治了，医生说，您没钱了不要紧，上结核病所去吧，他那里免费治结核病。”所以，卫生部决定实行结核病防治归口管理是完全正确的。不是说医疗机构不能治疗结核病，有的项目县结核病防治工作就归口在综合医院。涂阳结核病人是结核病的传染源，治疗涂阳结核病人是为了控制传染源，因此，治疗涂阳结核病人的工作是公共卫生工作。是政府负责付钱，如果归口在你那里，你必须对政府和病人负责到底，决不允许只对有钱的病人负责，对没钱的病人就不负责任了。如果归口在你那里，治疗方案必须统一规划，这是政府的钱，不是病人自己的钱，不能想怎么化就怎么化。要经过成本有效性的经济评价。

　　2 落实配套经费，改进配套经费管理办法  病人发现工作开展得不理想，和配套经费是否落实，配套经费管理办法是否合理有很大关系。发现一例涂阳结核病人，就要化一份钱，药费由项目贷款支付，劳务支出和卫生材料支出均由配套经费支付。地方财政将配套经费拨给结核病防治所，假定今年拨了2万元，发现一例病人要化200元，发现100例病人就要化2万元，再发现病人结核病防治所就要赔了。所以，如果配套经费不落实，结核病防治所发现病人的积极性不高。就是配套经费落实，如果管理办法不合理，经费多少与发现的病人数量多少不挂勾，同样不能鼓励结核病防治所多发现病人。所以，在今后，一要落实配套经费，二要改进配套经费管理办法。

　　3 结核病防治规划的可持续性问题  结核病贷款项目不久就要结束了，但是，结核病防治工作还要继续下去。如何巩固项目的成绩，发扬结核病项目管理的好经验，值得卫生计划财务部门和疾病控制部门认真思考。从卫生经济政策研究的角度看结核病防治项目，有以下3条经验值得发扬。（1），项目预算管理办法是政府财政在市场经济条件下对疾病控制的公共卫生服务进行经费投入的主要方法，有可能逐步取代过去采用的全额预算管理和差额预算管理办法，对此应有思想准备。（2），包括结核病防治项目在内的“基本卫生服务包”思想和策略已经由世界银行贷款第8个项目和扶贫秦巴项目引入我国贫困地区。包括结核病防治项目在内的基本卫生服务包是政府责任，财政有责任进行预算投入的观点已经不仅仅只属于卫生部门一家。我们应该借此东风向财政部门游说，为项目的可持续性寻求财政投入。（3）结核病项目管理使结核病防治战线的同志接触到了卫生经济学成本效益分析的一些概念与方法。关键是要学会使用它为结核病防治工作的筹资和资源合理分配服务。

　　4 卫生经济学是一门应用经济科学，只有在卫生发展的各个领域实际应用才能发展。希望卫生经济学能够象卫生统计学和流行病学一样，成为卫生发展各个领域管理与技术人员不可缺少的思想武器。

　　致谢

　　本次研究承蒙卫生部疾病控制司万利亚处长，结核病项目办公室赵丰曾教授，李凤如女士，预防医学科学院金水高教授，山东省结核病防治所张福生教授的指导与帮助，特此致谢。

　　参考文献：

　　世界银行贷款中国传染病和地方病控制项目结核病控制部分中期审评报告1997.8.8

　　1990年全国结核病流行病学抽样调查资料汇编

　　世界银行贷款中国结核病控制项目资料汇编第一辑

　　本文作者是杜乐勋 刘国祥等 发表在《中国卫生经济》2000年第1期。杜乐勋是卫生部结核病专家咨询委员会委员；结核病实施性研究联合专家委员会委员；世界银行中国卫生部结核病贷款项目中期评估专家组成员。