从阅读《波兰匈牙利卫生改革考察报告》引发的思考

　　哈尔滨医科大学卫生管理学院  杜乐勋

　　《医院领导决策参考》杂志编辑部转来候岩等同志去波兰匈牙利考察卫生改革的报告，给我出了一个难题，让我做比较分析。你看，年轻人说我国卫生改革不成功，你看人家也是转型国家，为什么他们能够成功，而我们不成功。是不是我们的改革太急躁了，是否也应该如同波兰匈牙利那样悠着改。

　　本人奉命仔细拜读了候岩等的报告，很受启发，很受鼓舞。不说不快。

　　首先，作为过来的人，又是搞卫生政策研究的，对于年轻人的判断不敢苟同。第一，我国卫生改革做的是吃螃蟹的事情，第一次吃，能够吃到口，已经不错了，成绩很大。第二，问题不少。年轻人据以得出结论的问题值得认真思考，妥善解决。在讨论这些问题时，我和年轻人一样很激动。第三，问题发生在那里？发生在公立医院。是公立医院出了问题。高强部长说，叫做公立医院运行机制有市场化的倾向。责任不在下面，而在上面，是政府主导作用缺位越位和不到位。不要扩大化打击一大片。基层的同志在无奈的情况下，为了群众有地方看病，医务人员能够就业，忍痛割爱，卖了一些卫生院，做错了改过就是了，不要揪住不放，在他们的伤疤上拨水，私有化市场化乱扣帽子。是否也做一点自我批评，过去对基层的指导帮助不够，主导作用发挥得不好? 本来社会资本就害怕不塌实不敢进医院的门，听说国务院发展所的副部长说医院市场化出问题了，更不敢来了。第四，解决办法就是鼓励竞争打破公立医院垄断，多渠道多形式筹集发展医疗事业的资金。就是废止公立医院现行的收益最大化的目标责任制。就是重新建立医疗费用守门人制度和转诊制度。就是完善合作医疗和低保人口医疗救助。就是政府量力而行办公立医院，要办就要办得像样，政府投入要足够。不能挂羊头卖狗肉。其余的原公立医院改制。改制的医院分类管理。不改制的公立医院改造，建立现代法人制度，实行现代治理结构。

　　其次，我们评价波兰和匈牙利。他们在改革的道路上走得比我们快，比我们稳健。比如波兰实行了全民医疗保险；有诊所承担国家医疗保险守门人角色。医院是独立法人，有医院管理委员会。政府不直接给公立医院拨款，公立医院和医疗保险基金会建立国民卫生筹资合同。非公立医疗机构有了初步发展，非公立诊所占全部诊所的59.5%;非公立医院占医院总数的18.8%;而在我国民营医院占医院总数的10.04%,其实，卫生改革的目标不是所有制,而是所有制的实现形式，就是产权制度及其治理结构。不论是公有制还是私有制，只要是实行现代法人制度，就适应市场经济需要；实行传统的合伙制和政府独资经营，就不适合市场经济需要。波兰的改革已经走上现代法人制度和现代治理结构的道路，而我们仍然远远的落后。到今天为止，许多人仍然搞不清楚产权制度和所有制之间的区别和联系。制度经济学的课一定要补。再看匈牙利。和波兰相同，匈牙利也是全民医疗保险，他们的进步是规范了各类医疗机构的支付方式。以美国和英国的支付方式为榜样，家庭医师按照服务人口支付；专科医师按照项目支付；医院按照病种支付。这个改革难度很大，我国想都不敢想。

　　第三，波兰和匈牙利能够办得这么好，有他们自己的环境和条件。第一，波兰和匈牙利都是中等发达国家。2002年，波兰人均卫生总费用654美元，匈牙利人均卫生总费用1079美元。波兰卫生费用占GDP的6.1％；匈牙利卫生费用占GDP的7.8％。我们2002年人均卫生总费用只有54.46美元，占GDP的5.51％。我们的年轻人还说我们国家的卫生总费用增长过快了。我们的老百姓还说看病贵。有人主张我国也可以实行全民医疗保险，如果有人埋单我特别高兴。我国7000亿元卫生总费用，如果实行全民医疗保险，按照波兰的水平，13亿人，每人500美元；不按汇率按照购买力平价计算，人均1000元，全国就是13000亿元。2003年我国GDP是117251亿元，全民医疗保险要占11.08％；，全民医疗保险要占2003年全国财政收入21691亿元的60％。所以，现在我们就是再努力，我们在全民医疗保险上也不可能取得成功。第二，波兰和匈牙利城市化程度明显高于我国。波兰全部劳动力只有19％在农业，人口39％在农村；匈牙利城市人口占62％，农村人口占38％；我国全国劳动力的70％，高达5亿农民在务农，人口有8亿人口，占总人口的64％在农村。全民医疗保险三方出资，城市职工有企业出资，农民就只能都由家庭出资。所以，农民家庭多，社会医疗保险难度大。我国城市也有大量小企业，小商小贩，再就是农村进城务工人员要办社会医疗保险都很困难。第三，波兰和匈牙利转型走市场经济道路是休克式。我们是和谐式。他们的经济发展在相等长的时期处于倒退和停滞状态；我们在短短的20年从人均200美元到人均1000美元。他们在转型走市场经济道路的时候，把共产党领导、共产主义理想和社会主义革命传统当做计划经济的脏水一起泼掉了。我们坚持走社会主义市场经济道路。资本主义市场经济道路是一条轻车熟路，当然好走；社会主义市场经济道路又是一条前人从来没有走过的新路，中国共产党人下决心要把这条新路走出来。毛主席说，下定决心、不怕牺牲、排除万难去争取胜利。我们面临许多困难的选择，具体说，我们需要分辨什么是社会主义的精华，什么是计划经济的糟粕；什么是市场经济的精华，什么是资本主义的糟粕；什么是中国特色，什么是保护落后。我们的选择可能发生错误，但是，在中共中央国务院全国卫生大会精神指导下，我们的方向是正确的。具体说，合作医疗的基本思路是精华；计划经济条件下办合作医疗的方法和制度就一定要改革；医院的公益性和政府福利政策是精华，但是，计划经济条件下贯彻公益性和福利政策的方法和制度一定要改革；公费医疗和劳保医疗的指导思想是精华；但是，医疗制度必须社会化。在探索新制度和新方法时，可能会出错，但是，航天英雄的父亲说得好，社会主义市场经济这条路我们是走定了。无论如何不走回头路。我们要保留优良传统，同时也要承担历史责任。如果说，在休克式转型中，转型的成本是由人民大众自己支付的；在我们走和谐式转型道路时，中国共产党和中国政府决心尽最大努力承担转型的成本；国资委的同志说，国资委准备拿出5000亿元的改制成本；财政部什么态度？在卫生部门公立医院的改制改造中是否也应该承担一部分改制改造成本。作为卫生部门的政府公务员和医院职工，希望大家能够和党和政府站在一条战壕里。在卫生部门公立医院的改制改造中是否也应该承担一部分改制改造成本。我的研究生做课题调查各类人员对待公立医院改制的态度。调查结果使我十分难过。毛主席说，下定决心、不怕牺牲、排除万难去争取胜利。政府应该支付必要的改制成本，但是，希望部门利益和大锅饭不再成为改革阻力。

　　附件：转型国家卫生改革的基本经验与启示

　　——波兰、匈牙利卫生改革考察

　　近期，国家发展改革委社会发展司和卫生部规划财务司联合对波兰、匈牙利在经济转型时期卫生改革情况进行了考察。考察组的报告摘要如下：

　　一、波兰卫生服务体系和医疗保险制度改革情况

　　（一）卫生服务体系的基本情况

　　波兰卫生服务体系主要由以家庭医生为主的初级卫生保健、专科门诊、以医院为主的院内医疗服务和急救等组成。现有初级卫生保健诊所1.4万个，每个诊所服务2500人左右。诊所承担社区居民的基本医疗保健服务，也承担着国家医疗保险制度守门人的角色。患者一般须先经过诊所的家庭医生诊治，对疑难重症或专科疾病由家庭医生开具转诊证明，转到专科门诊或大医院。妇科、皮肤科、眼科以及结核病、艾滋病等患者可直接到医院或专科门诊治疗。急救服务由政府无偿提供。凡急重病患者或夜间10点以后的各类患者，都可以无偿使用救护车。中央政府设立大学附属医院进行医学科研、教学和临床服务，地方自治政府自行决定设立医院（长期护理院、精神病院）和专科诊所。

　　(二)卫生服务体系改革

　　波兰卫生服务体系改革有3个重要方面：一是下放权力；二是改革医院拨款方式；三是允许和鼓励开办非公立诊所和医院。

　　1、下放权力。1998年以前，波兰卫生服务体系由中央政府集中管理，资金来源于国家财政。1999年后中央政府下放医疗卫生机构的管办权，地方自治政府成为医疗卫生机构的主要所有者，履行对医疗卫生机构监督管理的责任，并投资当地卫生事业。

　　医院作为一个独立组织存在，自主经营。医院成立管理委员会，由地方自治政府、社区和医院等方面人员组成，决定运行中的重大事项，确保公立医院的公益性。少数公立医院进行了公司化运作改革，但其所有权仍为地方自治政府，只是政府不再对医院投资，由医院自主经营，自负盈亏。真正把公立医院出售给个人、企业或内部实行股份制改造，作为营利性医院的情况还少见。

　　2、筹资政策改革对波兰公立医院的影响。一是医院收入结构发生了根本性的改变。从过去以国家财政预算拨款为主，改为财政预算不直接向医院拨款，由医疗保险基金(以下简称NHF)按合同支付的方式。医院投标NHF合同时提出服务量和价格，中标后NHF按合同拨款。华沙市BIELANSKI医院，2004年医院收入的94%来自于NHF，其余来自市政府和卫生部专项拨款。二是扩大了医院自主经营的权力。医院拥有独立的人事权、从NHF得到经费的分配权、在法定劳动报酬上下限内的工资分配权等，更加重视成本核算。三是医院不从药品获得收益。波兰实行医药分开管理，公立医院只对住院病人提供药品，门诊不出售药品，病人凭处方到药店去购药。

　　3、非公立医疗机构的发展。1999年以后，国家鼓励非公立医疗机构，包括私立的营利性机构和社会组织举办的非营利性机构的发展。法律规定任何一个自然人、法人经批准都可以开办诊所、医院。目前非公立诊所已占全部诊所的59.5％，非公立医院占医院总数的18.8％，但规模都比较小，治疗的病人仅占3.3％。私立医院对享受基本医疗保险的服务对象，按照医院中标时确定的价格收费；对NHF以外的服务项目由医院自主定价。私立医院要缴纳营业税和增值税，税率与企业相同。但是如果医院将盈利用于医院自身发展，则不需缴纳增值税。

　　(三)全民医疗保险制度

　　1999年起，波兰依据《全民健康保险法》实行全民医疗保险改革。由国家财政全部承担全民保险，改为建立国家医疗保险基金，由企业与国家分担，以企业筹资为主。企业(雇主)以税收的形式，为职工按工资总额的8.5%缴纳医疗保险基金，持保人(职工个人和家属)在合同医院享受免费的基本医疗服务和50％的目录内药品补贴。国家设立医疗保险基金管理局，职责是收集和管理医疗保险基金、招标提供服务的医疗机构(包括医院和诊所)、与中标机构签订合同、向合同机构支付患者的医疗费用等。农民个人不缴费，国家为他们购买保险。医疗保险基金中的70％为政府财政支出。波兰的医疗保险制度改革取得了很大成效，减轻了国家财政负担，鼓励了医疗机构之间的竞争。但是目前最大的问题是保险基金供需矛盾。目前缴纳医疗保险基金的共1800万人左右，而实际享受医疗保险的人数将近3800万人。

　　二、匈牙利卫生服务体系和医疗保险制度改革情况

　　(一)卫生服务体系的基本情况

　　匈牙利卫生服务体系包括诊所(家庭医生)、专科诊所和医院。在基层社区，由家庭医生为居民提供基本医疗服务，实行转诊制度；市级医院主要为辖区居民提供常见病、多发病的医疗服务；州级医院提供高水平的综合性医疗服务，地方医院由自治政府所有；国家级医疗机构是大学附属医院，承担医疗、教学和科研工作。大学附属医院由教育部和卫生部管理，以教育部为主。

　　匈牙利私立医院数量很少，主要是为富人提供高层次、豪华型的医疗保健服务。家庭医生的70%和专科诊所(主要是牙、妇科等)的30%是私人开办的。

　　(二)医院筹资政策

　　1990年前，医院的资金主要来自国家财政预算。1991年后进行卫生筹资改革，重点是与绩效挂钩。对家庭医生按服务人口付费；对专科诊所按服务项目付费；对医院实行按诊断分类定额支付制度(DRGs)。匈牙利在上世纪80年代末开始借鉴美国的DRGs。经过试点，1993年起全面实施DRGs支付制度改革，成为世界上在全国范围内推行DRGs为数不多的国家之一。公立医院收入结构比较单一，95%的收入来自于国家医疗保险基金，另5%来自于医院所有者即中央政府或地方自治政府的财政拨款。

　　(三)全民医疗保险制度

　　国家医疗保险基金来源中企业占65%，政府占30%，个人占5%。主要来源于四个方面：1、保险费。企业(雇主)按工资总额的11%，职工按其税前收入的3%上缴；2、健康基金。每个企业按职工人数和固定人均费用缴纳；3、中央政府按预算的7%安排，主要为退休人员、学生、失业者和穷人购买医疗保险；4、其他。国家为医疗保险“兜底”，每年补贴超支部分。医疗保险主要支出是：医疗费用、因病提前退休补贴、病假补贴和产假补贴等。医疗保险由隶属于卫生部的国家医疗保险基金会负责管理。

　　当前匈牙利医疗保险运行中面临两个较大的问题。一是药品费用的持续上涨。二是缴纳保费的人少，享受保险的人多。匈牙利卫生部从今年起进一步改革医疗保健体系。

　　三、体会与建议

　　波兰、匈牙利与我国都是经济社会体制转轨国家，卫生管理体制和服务体系有共同的形成基础，在改革中也面临很多同样的问题，其改革经验对我们有一定借鉴意义。

　　(一)卫生改革必须积极稳妥地推进。波兰、匈牙利在政治经济体制上向欧盟靠拢，市场经济体制改革的步子迈得比较大，尤其是匈牙利，对企业实行了全面的私有化改造。但是两国对卫生服务体系的市场化、私有化则持十分谨慎的态度。注重公立医院的内部改革。相比之下，我国卫生改革的力度大于波、匈两国，在发展民营医院、多渠道筹资、人事制度管理等方面，从理念到实践都超前于这两个国家。同时，我国公立医院的市场化倾向明显，最关键的是，政府对医疗机构在资源配置、财务管理和医疗技术等方面的监督管理缺失，缺乏强有力的约束。公立医疗机构90%左右的收入在市场上取得，多数机构以追求利润最大化为经营目标，承担的社会功能越来越少。医疗机构之间进行的竞争，主要不在质量和效率上，而是在数量上，经济效益作为衡量机构绩效的主要标准，而忽视内部运行机制改革对于降低成本提高服务质量的作用。对于非公立医疗机构，在一些方面如准入条件、参与医保等方面与公立机构实行不公平的待遇，在运行监管上存在很大漏洞。对于卫生服务需方，接近60%的卫生总费用要自费承担，面对高于国内生产总值和家庭收入而持续上涨的卫生总费用，群众产生看病贵的强烈反映是必然的。

　　在这方面波、匈至少有两点经验值得借鉴。一是要把握住卫生改革的方向和力度。应抓紧研究卫生改革的总体方案，理清政府、市场、医疗机构和个人的责任，明确改革的重点，有步骤、分阶段地实施。政府负责不是医疗机构全部由政府承办，但一定要强化监管和调控的能力，规范医疗机构运行，尽量减少改革的成本，使卫生公平社会目标的实现有切实的保证。对大医院和一个地区全部医院的改制应采取审慎的态度。现阶段应结合社区卫生发展，对城市私人诊所适当放开。二是进一步改革完善医疗保险制度。要扩大医疗保险制度改革的覆盖范围，目前仅以城镇职工为参保对象，不仅群众受益面有限，也无法形成对医疗机构的有效制约。应逐步扩大到职工家属，并适度提高保险水平。同时加快推进新型农村合作医疗制度，使国民普遍享有医疗保险(合作医疗)，政府对医院的经常性补助应更多地通过医疗保险支付而不直接拨付给医院，通过支付制度更好地规范医疗机构的医疗行为，有效控制成本，使群众从中得到更多的实惠。在实行国家基本医疗保险制度的基础上，鼓励和支持发展商业医疗保险，满足群众多层次、多样化的医疗保健需求。

　　(二)加快医院内部运行机制改革。波、匈两国医院作为独立的法人组织，普遍重视经济核算工作，提高医院的效率。在我国卫生改革中，应很好地借鉴类似的经验，重视加强医院内部管理，降低医院运行成本，减少浪费，以控制医疗费用不必要的上涨。

　　(三)加大发展社区卫生的力度。波、匈社区卫生(家庭医生)服务主要是在近十几年内发展完善的，已在卫生服务体系中占居一定位置，主要原因一是定位明确，被赋予国家医疗保险制度守门人的职责；二是国家允许大医院医生到诊所兼职，有利于提高居民的信任度。我国发展社区卫生也已经多年，但在医疗服务上，仍难以与大医院争常见病患者；在公共卫生服务上，疾控、妇幼、计生等都有各自的服务范围，社区卫生也较难有更多作为，因此至今社区卫生的服务规模还不大，居民信任度还不高。

　　我们认为，加强社区卫生对于有效降低卫生费用，方便群众就医，切实解决群众看病难、看病贵的问题，对于应对日益严重的老龄化挑战等方面具有重要意义，应成为卫生发展的战略重点。当前需要借鉴国际经验，进一步理清发展思路，制定可行的政策措施。第一，要把促进社区发展与调整城市卫生服务体系紧密结合起来，明确社区卫生与大医院的服务功能定位，应适当缩小大医院的门诊规模，只开设专科门诊，明确常见病、多发病在社区就诊。第二，社区卫生要与城镇职工医疗保障制度改革相衔接。落实将符合条件的社区卫生机构作为城镇职工基本医疗保险的定点单位，将社区卫生服务项目中基本医疗部分纳入到城镇职工基本医疗保险报销支付范围的有关政策。第三，积极引入市场竞争机制，多渠道兴办。社区卫生服务机构的设立，绝不能再由政府包下来，要创造公平竞争的环境，调动各方面力量兴办。政府的责任，首先是做出规划，制定准入条件和管理规范，监督运行，需要由政府承办的，主要是那些市场上没有组织或个人愿意办的机构。第四，办出特色，赢得居民的信任。重视社区卫生人员队伍的建设，应通过多种方式使一些高水平的人员到社区工作，如鼓励退休医生开办个体诊所，加强与大医院的纵向联合，允许大医院医生到社区兼职等。

　　(四)大力加强卫生法制建设

　　我们在考察中看到，波、匈两国卫生法制比较健全，依法管理有条不紊。当前，我国卫生法律法规还不完备，用以规范和调解医疗服务供需双方的法律缺失，医患纠纷较多，同时监督不力、执法不严，即使有了法律法规也不能很好执行，卫生法制建设的任务十分艰巨。我们要学习和借鉴市场经济发达国家卫生法制建设的经验，加快我国卫生服务体系立法步伐，并依法加强卫生监督和管理。

　　（考察组成员：侯岩、刘宇南、朱洪彪、马琨、刘岳）