产权制度改革和医院制度建设

　　第三讲 公立医院转制改制模式

　　杜乐勋

　　上海模式

　　l   2002年3月26日，上海卫生国有资产经营有限公司、上海申康投资有限公司成立，上海社会事业投融资改革试点正式启动。

　　l   上海卫生国有资产经营有限公司负责管理市级医疗卫生单位国有资产，这家公司还与上海国有资产经营有限公司共同组建上海申康投资有限公司。

　　l   作为政府投资主体，申康公司逐步承担政府办医中的非营利性投资职能。并将以出资人身份，推动市级医院转制，组建医疗集团。

　　l   这两个公司的成立为上海下一步医疗体制改革铺平了道路。

　　卫生投融资改革的根本目的

　　l   一是将卫生行政部门运作卫生系统国有资产的职能与监管医疗市场的职能分开，促进政府职能转变，政资分开，管办分离；

　　l   二是通过卫生系统存量和增量资产的运作，既强化政府调控医疗市场的职能，保证居民的基本医疗和公共卫生服务，又放开一块现代医疗服务业领域，吸引国内外投资机构和投资者参与区域医疗机构的建设，鼓励形成医疗市场规范有序的竞争格局。

　　上海市医疗体制创新与投融资模式探索方案

　　l   根据《方案》，上海将包括国内知名的华山、瑞金医院在内的35家三级医院组建成医疗集团，无偿划归或平价回购三级医院国有资产。此后，医疗集团向国际资本开放。同时，医疗集团还将走出上海，对其他地区的医疗机构进行购并。上海市政府将逐步退出三级医院，但控制1／3左右的三级医院，以确保公共医疗的提供和平衡就诊费用。

　　l   200多家二级医院(区级医院)将以连锁的形式，组建一批医疗公司。

　　对医疗集团和医疗公司不求控股

　　l  上海市政府对医疗集团和医疗公司不求控股。根据探索方案的规划，医疗集团50%～60%的国有资产可向国际资本进行出让，医疗公司的50%～60%国有资产可向民间资本出让，集团和公司的其余资产作为股权投入，收益作为医保资金的补充。

　　政府的重心转移

　　l          政府的重心转移到最基础、广覆盖的社区医院建设中。社区医院行使政府的部分职能，如疫情的控制和发布。政府除将社区医院委托给第三方管理外，仍保留事业单位编制和待遇。

　　l   　　社区卫生服务中心的作用将在新一轮的医疗体制改革中得到加强。今后，上海的医疗保险将由基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险等三大块组成。

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　　加强社区卫生服务中心的作用和功能

　　l  《方案》规定，市民的一些小病将集中在社区卫生服务中心就诊，重病及住院在二三级医院就诊，社区卫生服务中心的作用和功能将加强。

　　l  　    要继续完善区疾控中心和社区卫生服务中心相结合的预防保健主干网络，明确疾控中心计划指导，统计考核，代表政府购买公共卫生劳务的职责定位。

　　上海模式的优点

　　l  实现政府职能转变,管办分离;

　　l  保持公立医院性质;

　　l  转制成本最小;

　　l  组建国有资本出资人机构;

　　l  政府工作重心转移;

　　l  公立医院投融资多元化.

　　l  是我国公立医院转制的最佳选择.

　　无锡尝试医院托管新模式

　　l    随着“医疗服务和资产经营两权分离管理目标责任制”改革试点的深入，一种医院管理运行机制的新模式在无锡市崭露头角。

　　l   在第二人民医院等5家市属医院实行了以“两权分离”为主要内容的医院运行机制改革试点。

　　l   这项改革是在医院性质、职能、隶属关系和国家对非营利性医疗机构的各项优惠政策不变的基础上，按照将所有权与经营权适度分离的原则，对医院管理机制、经营机制、人事用工机制、分配机制等实施改革。

　　缺陷

　　l  卫生局仍然承担国有资本出资人权利和责任,职能转变不彻底;

　　l  医院作为托管人,同时又是受益人,不符合信托管理模式;委托代理风险大.

　　l  预期会向苏州模式转变.

　　苏州模式

　　l   苏州市政府日前决定，通过组建或向社会公开招标，选择非营利医院管理机构，在今年年底前，全市10余所国有公立医院的管理权将被交予医院管理法人，实行政府监管下的医院自主管理，由政府购买公共服务。

　　这项出自苏州市刚刚下发的《关于市属医院实行管办分离改革的试行意见》的改革措施提出，9月底前，支持鼓励现有市、省、部属医院管理者或团队等组建非营利医院管理中心，优先受让医院管理权。

　　卫生行政主管部门代行国有资产出资人职能

　　l    苏州市提出，由中心管理的医院继续保留事业单位建制，现有固定资产仍属政府所有，市卫生行政主管部门代行国有资产出资人职能，对医院管理中心进行监管和考核。监管的主要内容包括公共卫生突发事件的应急处理、医疗急救、重大活动医疗保障等政府指令性任务完成情况，以及诊疗收费和药品价格水平、医疗服务质量指标等。

　　l    市财政核定的市属医院年度卫生事业费总额，作为市卫生系统的部门预算，从中拿出一部分用于市属医院购买公卫突发事件医疗救治等公共卫生服务。

　　人、财、物权政府大放手

　　l   苏州改革将采取“管办分离”的模式，在市属医院现有固定资产的所有权保持国有性质不变的前提下，由市卫生行政主管部门与医院管理中心签订授让管理权合同，由管理中心按合同要求对医院进行管理，合同年限暂定3―5年。合同期内，管理中心如违约、违规运作，政府有权中止合同、收回管理权；合同期满后，管理运作良好的中心则可以优先受让管理权。

　　政府就退出“游戏”

　　l  根据拟议中的改革方案，医院管理中心成立后，各医院的日常运转资金由中心自行解决。医院的用人权、分配权，限额以下项目建设和设备采购决定权，将归医院管理中心。这样一来，政府就退出“游戏”而成为纯粹的监管者。

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　　评价

　　l   委托人,受托人,收益人关系明确;

　　l   市卫生行政主管部门代行国有资产出资人职能的监管内容不错;但是,提法不对;

　　已经不是市卫生行政主管部门代行国有资产出资人职能,

　　非营利医院管理中心代行国有资产出资人职能.

　　市卫生行政主管部门的监管内容属于政府职能,非出资人职能.是管医院而非办医院.

　　苏州托管模式有发展前途,可以从英国和新加坡医院托拉斯托管公立医院的国际经验中吸取营养.

　　优缺点

　　l  实现政府职能转变,管办分离;

　　l  保持公立医院性质;

　　l  转制成本最小;

　　l  组建国有资本出资人机构;

　　l  是我国公立医院转制的有效选择.

　　l  可惜管理中心缺乏投融资机制,因为它是非营利机构,不如上海的申康投融资公司.中国尚未建立是非营利投融资机制.

　　宿迁医改上下震惊 公立医院彻底出局

　　l   全市124家乡镇卫生院和6所县级医院，以公开拍卖为主要形式的产权制度改革全部完成。公立医院自此全部变为“民投、民有、民办、民营”，此举招致多方面质疑。

　　没有一个固定模式吗?

　　l   宿迁市公有医疗单位产权改革没有一个固定模式。“100多家卫生院可能有100多个改革的方式，特别是协议转让，都是两个人私下商量着办。”市财政局人士证实了这种说法：“市里有文件规定了一套操作程序，不过，具体操作起来是另一回事，一个单位一个改制政策，得一个一个谈。”

　　l   我们认为宿迁市有模式,就是整体拍卖模式.

　　并购拍卖没有进行尽职调查

　　l    “政府为了甩包袱，把债权债务推给我们，退休职工也推给我们。”宿豫县耿车医院的新东家告诉记者，耿车医院资产评估166万元，拍卖价181万元，钱款在拍卖后一次交清。但买下之后，他们才知道除了购买时贷款、借款所负外债，还要负担原来卫生院的109.7万元债务、46.67万元的债权(主要是病人欠费、公费医疗挂账等)，以及39名退休职工的工资。这家卫生院原有职工88人(不含退休职工)，现有职工40人，减员42人。

　　“拍卖之前也不公布债务和财务报表，只说买过后就知道，什么资料也不给看就让签字；如果说不买，参加拍卖的报名费20万元就不退了。现在债主成天找上门，我们哪顾得上管理？成天只顾找钱、找政府反映情况，基本看不到人。”这位买主说。

　　宿迁医改政府发了大财

　　l   以公开拍卖为主要形式的产权制度改革中,当地几家县级人民医院的转让均以拍卖方式进行，最后成交价格多是数倍于其净资产值。国有资本没有流失,异地盘活赚了大钱。

　　l   宿迁市葛志健局长承认，他们资产评估200万元的医院，拍卖了600万元。类似的例子不少。宿迁市卫生改制置换收入4亿元，是其政府卫生经费的10倍。变公为私的批评不对了，应该批评他们变私为公。老板们吃亏了，老板转嫁给谁？

　　金陵药业成为第一家收购公立医院的上市公司

　　l    2002年12月24日，苏北仅有的两家二级甲等医院之一的泗洪县人民医院，通过挂牌竞买方式，以 8200万元成交。有关人士判断，这可能是江苏省乃至全国第一家由公立改制为私营的县级医院。

　　紧接着，2003年4月，另外一家二级医院沭阳县人民医院也拍卖完毕。

　　改制的步伐继续加速。今年下半年，属于宿迁的市级医院开始改制。2003年7月10日，金陵药业股份有限公司(简称金陵药业，000919)按照协议转让的方式，以7013万元成功收购宿迁市人民医院70%的产权。这是当地惟一的地级市人民医院，担负着宿迁市及周边地区的主要医疗、抢救任务。金陵药业因此举而成为第一家收购公立医院的上市公司。

　　鼓楼医院的作用

　　l   对宿迁市人民医院的收购中，鼓楼医院不出资，也不享有股权，但却是未来新医院的管理者。

　　l   江苏宿迁市卫生局将暂时保留宿迁市人民医院余下30％的产权，并约定在2003年12月30日前退出。退出时余下股份将优先由新的医院管理层认购，认购不足部分，将由金陵药业负责认购。

　　被收购的宿迁市人民医院现为二级乙等医院，是该市医疗、教学科研中心，承担着宿迁市及周边地区的主要医疗任务。金陵药业接收该院后将进行改制，成立南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院有限公司。

　　金华公立医院产权整体转让模式

　　l   浙江金华广福医院的前身是金华市原第三医院，系全民所有制事业单位，是以诊治结核病为主的专科医院。1999年12月29日，金华市委、市府和市卫生局决定对三院实施产权制度改革，由中国广厦建设集团股份有限公司整体受让，对三院进行改制重组。

　　l   有领导有计划的整体转让.

　　产权置换和职工身份置换

　　l   改制第一步明晰产权，由广厦集团一次性买断；第二步组建新医院，成为自主经营、自负盈亏、自我约束、自我发展的民营医院。原三院在职职工全部由新医院接收安置，在总净资产中计提职工保障金586.375万元，以后医院职工属非正常调动解除劳动合同者，由新医院按规定付给补偿金。离退休职工全部剥离，从总净资产中提取248.21万元，由社保部门托管。

　　管办分离,规范治理结构

　　l  在管理上，广福医院对外服从行业管理原则，依省卫生厅行业管理文件，进行医疗质量管理和医技十大质控管理；对外服从属地管理原则，依市卫生局文件，进行行业从业人员的管理。

　　医院内部依《中华人民共和国公司法》管理，确保所有者相应的权利。股东大会是医院法人组织的最高权力机关，并成立医院董事。医院管理制度确定为董事会领导下的院长分工负责制。

　　医院改制无限风光在并购

　　l   华源公司整体购并河南新乡五家公立医院.经过近一年时间的充分准备，３月９日，中国华源生命产业有限公司和新乡市医院合作项目在上海正式签约，这标志着新乡市中心医院等５家市级医院被中国华源生命产业有限公司整体购并。

　　据了解，中国华源集团作为国务院国资委直接监管的全国１８９家企业之一中国华源生命产业有限公司和新乡市卫生系统的合作项目，是中国华源生命产业有限公司与新乡市国有资产产权代表合作，组建由华源生命产业有限公司控股、新乡国资代表单位参股的“华源中原医院管理有限公司”。

　　为国务院国资委介入医院并购鼓掌

　　l   中国华源生命产业有限公司将以有偿方式整体接收新乡市中心医院、新乡市第二人民医院、新乡市第三人民医院、新乡市妇幼保健院和新乡市中医院５家医院的净资产，并以新乡市政府的卫生区域规划为指导，以中原经济区人口为服务对象，对当地卫生资源进行重组和整合，形成医疗集团，并对５家医院实行集团化管理。此举标志着新乡市医疗卫生体制改革进入了实质性阶段。目前，合作项目的前期启动工作正在紧锣密鼓地进行。

　　新乡华源模式的前途光明

　　l   新乡华源模式继上海模式之后开创国资系统和卫生系统联合行动的又一模式.可以得出两个重要结论:

　　l   公立医院改制后能够成为新的经济增长点,成为盈利大户.国资局一位领导说,医疗行业是暴利行业;和国资局系统合作的原公立医院肯定走营利性道路;

　　l   在国有企业纷纷剥离企业医院之时,新乡华源模式反其道而行之,说明国有企业医院并非只有剥离一条出路.通过改制,他们也可能成为新的经济增长点.

　　如何进行两个置换?

　　l  目前，新乡华源合作项目的前期启动工作正在紧锣密鼓地进行,他们如何解决事业单位职工身份置换问题?大家都刮目以待.

　　牡丹江市改制是市委,政府的要求

　　l   牡丹江心血管病医院改制是市委,政府的要求,

　　l   牡丹江市委常委会在3年前通过决议,市政府第12

　　l   届52次常委会批准,同意牡丹江心血管医院改制。

　　l   市卫生局和心血管病医院领导班子贯彻执行。

　　牡丹江心血管病医院模式

　　l   首先置换产权,职工身份暂时不变。产权置换采取职工持股方法,管理层技术骨干的股权比较大,但是,不具有控股优势。股份制改造有利于医院多元化筹资,但是,职工持股使医院领导层对重大问题难以决策,经过高层多次研究,政府同意牡丹江心血管病医院管理层核心成员控股收购,称为管理层持大股。管理层核心成员控股收购的资本自筹,为了减少改制困难,政府决定3年内财政继续按照以往水平拨款。以后3年财政逐步减少拨款，职工身份5年内不变。6年后，国有资金作为债权逐步退出。

　　老人老办法新人新制度

　　l  政府卫生部门组建人才交流中心,

　　l  全民所有制医务人员调入民企工作时保留全民职工身份,

　　l  向中心缴纳社会保险费用,

　　l  到达退休年龄可以办理退休手续,在人才中心领取退休金。

　　l  如果工作调动,从民企回归事业单位,身份继续不变。

　　改制后不被采用的全民职工由政府卫生部门另行安排工作

　　l  改制后,医院国有资产由政府卫生部门逐步收回用于发展公共卫生事业,按照收回的医院国有资产多少,卫生局有责任安排改制后不被采用的全民职工。包括退休退养,继续工作等等。

　　l  这些都是改制所不可缺少的成本,可以经过论证,由国有净资产中扣除。

　　柳河医院开展解放思想大讨论

　　l   吉林省柳河医院始建于一九四八年十一月，建筑面积2万多平方米，在职职工450名，开展床位360张，年完成门诊诊察16万人次，收容住院患者万余人次，手术2千余人次，抢救重患1.8千人次，治愈好转率为97.8％。目前，医院资产总额7000万元。

　　l   柳河医院经过市场调查和在全院职工中开展解放思想大讨论之后，找到了两个突破口：一是在体制上创新，实行股份制经营；二是在融资渠道上创新。

　　改制在地方党和政府领导下进行

　　l   柳河医院要求实行股份制的想法及把医院推向市场的改革方案得到了县委、县政府及省卫生厅、市卫生局的大力支持。省卫生厅将其列为全省卫生医疗系统实行股份制经的试点单位。在各级领导的支持帮助下，经过三个月的努力，1998年11月18日，全省首家股份制医院――柳河医院诞生了，同时成立了吉林省万生医疗有限责任公司。进行产权制度改革，对多年积攒下来的深层次矛盾进行伤筋动骨的改革，困难很大，其艰巨性是过去从来没有遇到过的，为了保证产权制度改革的顺利进行，必须依法办事，加强领导，精心组织，规范操作。

　　产权制度改革的几点主要做法

　　l   一是必须得到当地政府的支持。明确医院实行股份制经后，仍然是政府实行一定福利政策的社会公益性事业单位，补偿机制不变；

　　l   二是认真组织职工学习《公司法》，焕发员工投入改革的热情，

　　l   三是制定切合实际的改革方案，方案既要有明确的法律和政策规定，又要从医院的实际出发，有较强的针对性和可操作性，建立强有力的领导机构和高效率的办事部门；

　　产权制度改革的几点主要做法

　　l   四是坚持办事公开原则，召开员工代表大会。搞产权制度改革的全过程，是全体员工当家作主参与管理的过程，改革的内容、方法、步骤要让员工“全知道”，适时召开员工代表大会，公布方案，征求意见；

　　l   五是进行清产核资和资产评估；

　　l   六是确定股份金额，公开吸纳股金；

　　l   七是开好创立大会，选举产生权力机构；

　　l   八是进行人事用工制度改革。坚持以事设岗、以岗定员、竞聘上岗、逐级聘用的原则，上岗职工实行聘任制与合同制。

　　柳河医院改制成功

　　l   吉林省柳河医院产权制度改革的实践充分证明：柳河医院实行股份制改制是成功的

　　l   一是提高了员工对医院生存、发展和风险意识;

　　l   二是拓宽了融资渠道，增加了医院资金的积累，吸纳及扩股资金，现有总股本5300万元，可用于医院的建设和发展;

　　l   三是患者可少花钱，治大病，专家看病，普通收费。

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　　柳河万生医疗公司股票早日上市

　　l   吉林省柳河医院在新世纪头三年内要实现的主要宏伟目标是：一是力争柳河万生医疗股份有限公司股票早日上市，到那时，雄厚的资金将用于医院的建设、发展和职工生活上。二是与科研单位和高校合作开发“医用导管”生产项目，目前已通过专家论证，医用导管的生产填补国内空白，也将成为柳河医院新的经济增长点。三是把柳河医院建成以介入治疗为中心的综合性医院，并走进“三级甲等医院”行列，使医疗设备、技术力量、服务水平真正达到省级医院标准，并向国内一流医院挺进。

　　邵逸夫医院新模式

　　l  浙江大学医学院附属邵逸夫医院建院于1994年，是香港知名实业家邵逸夫先生捐资，浙江省人民政府配套，美国罗马琳达大学医学中心协助管理的一所具有国内示范水准的现代化、综合性、研究型的三级甲等医院。

　　产权制度和治理结构

　　l  邵逸夫医院实行董事会领导下的院长负责制。

　　l  董事会由邵逸夫公司的代表,美国罗马琳达大学医学中心的代表,浙江省人民政府的代表组成。

　　l  邵逸夫捐赠了资本,但是,他坚持实行现代独立法人制度,和现代医院治理结构。

　　l  董事会任命院长,作出重大决策。

　　l  医院属于非营利性公立医院。

　　邵逸夫医院新模式的启发

　　l  如果我国政府不准备退出的医院按照邵逸夫医院新模式成立不包括政府公务员的董事会或理事会,负责重大决策和院长的任命,理事会成员由上级人民代表大会常务委员会选择委派。也可以成为政事分开,管办分开的非营利性独立法人。

　　l  邵逸夫可以捐赠,国内其它企业财团是否也可以捐赠,城市可以捐赠,农民也能够捐赠。

　　浙江台州模式

　　l  社会资本并购公立医院,都要掌握医院的决策权。目的是获得回报。台州情况不同。台州医院是农民企业家为了家乡福利所作出的贡献。农民企业家不仅投资医院,而且投资学校和其它公益事业。农民企业家作为医院董事会的成员,关心医院的发展规划,医院资本的保值增值和确定领导班子人选,日常事务一概不管。台州农民收入高于事业单位职工,公家人不如企业人不如农村人。所以，身份置换不是问题。

　　农民掏钱办医院

　　l  最近，广州市天河区龙洞人民医院正式开业。该医院按二甲医院标准建设，建筑面积积约6000平方米，开设病床120张。据该院院长严述乔介绍说，该医院是由龙洞村村民自己投资兴办的，是广州市首家村办正规医院。据悉，农民自己投资办医院在全国尚属首例。

　　医院是非营利性的民办公立医院

　　l   在龙洞村办医院早就在政府规划范围之内，前几年广州市卫生局曾派专人来此进行过勘测，准备在此办一所医院，但由于资金的问题迟迟未能实现。由于医院建设的部分投资是由村民共同承担的，所以医院最初筹建的目的是为了满足龙洞村村民的医疗保障需求。医院的定位非营利性的公立医院，目的是为了更好地为龙洞地区的居民服务。当地政府一再强调该医院是非营利性的公立医院。事实上，即使不考虑营利，为了保障医院的正常运作和村民的股权利益，医院也必须进行市场化运作。龙洞人民医院一直由卫生局规划建设，但它的成立却有明显的特殊性。