本文转自《中国医院院长》杂志

4月2日，从院长丁强双手接过JCI认证证书那一刻起，复旦大学附属华山医院成为了中国内地通过JCI认证的第六家医院，也是其中唯一一家没有海外背景的大型综合性公立医院。



天津泰达国际心血管病医院与复旦大学附属华山医院相继通过JCI认证，掀起了中国内地公立医院进行医疗质量国际认证的一个小高潮。但是更多的公立医院还在观望和关注，它和我们熟知的“三甲”评审有何不同？中国医院如何通过认证并利用这一过程提升自己的管理内涵？



本刊特推出一组JCI专题，泰心医院和华山医院将亲身说法，分享他们全力闯关JCI的所知所感，告诉你一个真实的JCI。



泰心JCI认证路



没有基线调查，没有模拟评审，甚至没有请咨询专家，泰心短短9个月通过JCI认证的历程很容易让人联想到两个字——奇迹。



当了22年医院院长的刘晓程，什么样的检查阵势没见过，什么样的考核评审没经历过？但这次面对JCI的评审官，他真的冒汗了。“你们的管理制度这么随意吗？可以说改就改吗？”主审官托马斯一脸凝重，眼睛直视着刘晓程。



这仅仅是正式检查的第二天，在昨天的检查中，评审官先是在CCU病房检查护理时问到除颤仪多长时间自检一次，护士照医院规定回答一周一次，他建议这种重点科室应一天一检。而后他又去了介入导管室问了同样的问题，这个科室的护士听说了前面的检查，自作聪明地回答“一天一次”，当即被专家抓住了把柄。



于是就有了翌日早晨反馈会上评审专家的质疑。刘晓程照实讲明医院的规定就是一周检查一次，但他没忘幽了一默：“JCI的宗旨不就是持续质量改进吗？我们的护士也是想不断改进。”托马斯的眼里闪过一丝笑意，他一缓面色说道：“至少你们团队很有协作精神，信息沟通很顺畅。”



这件事并没有演变成令评审扣分的缺陷，但也足以让刘晓程出了一身冷汗。每天早上8点30分，刘晓程准时与几位评审官碰面，对昨天一天评审中的问题进行抗辩与分析。“有理就抗辩，没理就承认。千万不能撒谎，别看他们一句中文不懂，但他们系统追踪的方法绝对会令你的谎言无处遁形。”领教了他们的评审规则，刘晓程反倒放下心来，敞开了让他们检查。



检查风暴



这三位JCI评审专家是在2009年6月15日分别从美国的3个城市飞抵天津泰达国际心血管病医院（以下简称“泰心”）的，最后一位到的时候天都快黑了。刘晓程请他们在天津泰达开发区的旋转餐厅吃火锅，相谈甚欢。他心里盘算着明天安排他们游游海河。没想到行程表还没掏出来，主审官托马斯先生就客气地说：“我得向你道歉，从明天开始，我们就自己吃饭了，你把翻译派好，就不用管我们了。”



“第一天检查简直就像轰炸！”即使事隔大半年了，副院长董军谈起评审的经过还是激动不已，“他们好像不相信一家中国的医院可以不做基线调查，不搞模拟评审，甚至不请咨询顾问就能通过JCI，所以他们查得极严，问题提得毫不留情。”



曾在美国海军陆战队服过役的安德森先生是个年过六旬的黑人，身材不太高，但体格健硕。他一上来就找了个梯子，往右肩上一扛，裤兜里揣了个军用手电筒，从地下室一直上到15层，随后就提出医院逃生路线的标志方向不明确，而且数量不够。



他检查了泰心医院的食堂，这个食堂也算是泰心医院建设的一大亮点，是很多前来参观的兄弟医院必看的。结果也不合格，原因是插销与水池间距离太近，不合标准。灶台上铝合金天花板上有油渍，这是防火隐患。



最后他爬到屋顶，打开天花板，发现横向防火不合格，房间与房间之间没有做隔断，如果着火会通过楼层管道间的空隙蔓延。



“三甲评审中从来不查的地方他们都查，你不知道什么地方就会不合格！我们都知道JCI标准中有防火的条款，但只注意了纵向防火，却忽略了横向。没办法，只能认，并且立刻就改。”刘晓程让后勤部买了70个逃生标志连夜全部安装上，油渍立即清理，防火设施也着手整改。



第二天安德森一看就乐了，不但他提的建议都立竿见影地改进了，而且食堂里的柱子边上还放上了消火栓。

“他们的检查方式非常灵活，你对他说的话他会通过各种其他方式来印证，而一旦发现了问题就会顺藤摸瓜，一直追查到源头，这就叫‘系统追踪’。”医院护理部主任刘亚平说。



“他们问我医院在感染控制管理中的亮点是什么，我说手卫生，于是他们就会从各个角度去看：水龙头都是感应式的；所有水池旁都有洗手液、擦手巾；墙上贴有六步洗手法的示意图；所有治疗车上、病房门口都有快速手消毒液，当他们看到医护人员都按标准的要求在操作，才真正地信服。”



在这些表象背后，是医院在准备认证前的反复培训，刘亚平甚至亲自去查后勤领取洗手液的数量，根据科室病人数、全科医护人员大概需要洗手的次数和每次洗手的毫升数，考查这个科室是否遵守了手卫生的制度。



渐渐地，评审专家从板着脸到慢慢相信，再后来开始有了惊喜的发现。“他们在评审医院的过程中其实也在发现和学习，当他们看到一些极富创意的管理方法和小窍门，他们会兴奋地问长问短。”董军是泰心JCI认证的总导演，她自言是把JCI标准第二版都读破了才慢慢理解了它的含义，再像反刍一样把一条条抽象的标准转化成可操作的做法，让全体员工贯彻执行。



“在这个过程中，有太多凝聚着我们的创意和智慧的管理工具，都是一线人员根据JCI标准的要求和自己工作的实际需要而创意设计出来的，非常简洁实用。即便是见多识广的评审专家，见到这些小创意都觉得爱不释手。”



比如病区和手术室/介入中心交接病人的交接单，一张表格容纳了所有需要交接的病人信息，既简单明了，又无一遗漏。在介入中心交接单的表格中注明的信息包括：患者基本信息；手术当日患者术前生命体征情况；腕带核对无误；患者皮肤情况、体重情况；传染病报告是否做过传染病筛查，有阳性指标必须标注；术前准备是否进行；穿刺部分是否标记；手术通知书患方是否签字；是否有贵重物品；交接班的人都有谁等等。



“别小看这张表单，其中所有项目都是一线员工自己提出并反反复复增减修改出来的，前后共改了20多个版本，最后定格成这一张表单。JCI标准就是给你提供一个框架，细节内容需要根据医院具体情况来设计。这也正是很多人说看不懂JCI标准的原因，它的框架很宏观，涉及到质量与安全的方方面面；但另一方面，它也很细节，你一个疏漏就会被它逮到。所以要求你必须付出很多倍的努力去准备才能够达到它的标准。”董军深有体会地说。



即便如此，董军仍是百密一疏。JCI要求在对病人入院评估时就要有出院评估，大家以为这就是指出院时的病人评估，在设计入院评估表格时没有体现这项内容。直到评审专家指出来，“你们应该在患者入院时就要评估他出院时的情况，比如他应在什么时间点上出院，有没有供其康复治疗的社区医疗机构等等。”



一条标准没达到，就记作一项缺陷。全部评审下来，泰心总共被记了14条缺陷。按照JCI的规定，这些缺陷应该在3个月后复检。然而在评审专家回去后的第二天（6月19日），刘晓程接到JCI总部的报告，“相信这家医院可以自己改好这些缺陷”，不必复查，认证通过。



“JCI评审让我学到的最实用的方法就是系统追踪，通过问题的溯源找到系统性的缺陷。这不仅是JCI检查我们医院的方式，更应该是我们今后管理医院的方式。”刘晓程说。



知道做到



泰心为JCI认证所做的改变是从电梯间开始的。在非探视时间，你要想进入住院病区是很困难的，因为电梯只有刷卡才能启动。电梯口的保安人员会掏出一张不同楼层病人的名单跟你核对，只有名单上有记录的当天手术病人才能允许一名家属进入病区。每个病区也都实行门禁管理，进出探视也要核对名单。工作人员则随身携带胸卡，进出病房和电梯都得刷卡。



“以前我们总想人性化，进入大厅就有两排电梯，方便病人及家属出入。但这同时也给病人安全造成了隐患。借着JCI认证的东风，我们想出这个办法，有效控制病区家属进出，同时也配合了无陪护护理的实施。”提起每个改进措施，董军总是一脸春风。



在门诊大厅，有一个和银行一样的排号系统，分诊台不停地叫号，跑马灯与医院HIS系统相连，病人从医生那里开单出来，信息会自动传到药房、检验等部门，药房就开始包药，一个环节紧扣一个环节，病人再也不必反复排队。



门诊药房配有4个岗位，两人发药，一人用包药机配药，一人按盒配药。两台包药机一台为门急诊病人包药，一台给住院病人包药。“JCI认证前我们没有专门的高危药品管理，现在对氯化钾、胰岛素等药品要有明显标识，包装相似的要贴提示条，对储存有温度要求的要有冰箱的温度记录，每天分几个时段检查记录。”药房主任王欣介绍。



恰好有病人来取药，王欣将病人递交的医生手写处方与电脑发送过来的病人及药品信息一一核对，然后开启包药机。一阵吱吱嘎嘎声中，包药机吐出一长串封装好的药包，每一个小药包里是病人服用一顿的药量。王欣又将包好的药与处方再次核对，才让发药员发给病人。“我在核对信息的过程中，还同时检查了药物之间有无禁忌。在泰心护士不管配药，都是药师在配药中心进行。”



病人从入住医院就会系上印有条码的腕带，此后与他发生关联的一切治疗操作都以条码扫描来确保安全。比如护士发药，药包上有条码，护士胸卡上有条码，各扫一次，病人、药品、操作者三方信息都进行了核对与记录，确保信息无误。



“我们对病区护士站的仓库下了很大力量来整顿。”董军说，JCI前后，护士站仓库可谓天壤之别。以前仓库里堆积成山，现在按JCI的防火要求，仓库的货架上不能顶天，下不能触地，所有物品要分门别类，取用方便。“管理就是流动，不能死管。”董军说，“现在每月都有专人进行盘点，根据当月领用及使用情况，预估下月数据。所有无菌治疗包也要定期盘点，检查有效期。”



危险品不仅有单独存放的柜子、明显的标识以及定期检查的制度，泰心更将标有危险品存放地点的楼层图备份给泰达开发区的消防队，一旦发生火警，他们会先抢救这些危险品，使之与病人隔离，防止造成伤害。



“所有这些改变都是我们自己想出来的！”让董军最感自豪的是，他们为提升质量和安全绞尽脑汁创意出的一个又一个好点子，给JCI评审专家带来了一次又一次的惊喜，“他们把那些交接单、评估表等管理创新的工具全都要走了。”



然而在9个月前，情况完全没有这么乐观。



事实上，从2008年9月泰心正式启动认证项目后，大家在很长一段时间里根本不清楚JCI到底要做什么。



“我把JCI标准从头到尾翻了三遍，也没找到一条和护理有关系的标准。”刘亚平极为困惑，不知自己该从何做起。“幸好董院长是管理专家，她说正因为这样，JCI的每一条都和你有关，医疗的安全和质量哪一点离得了护理？她真正读懂了JCI，然后告诉我们该从哪里切入。”



“JCI标准只要求你要做到什么，但是怎样才能做到，它不会告诉你。”董军坦言，她带领着由护理部、医务部、后勤、设备、药房等部门主任组成的JCI认证核心团队，进行逐条标准的研究，直到每个人都吃透了，再回到各自的部门进行培训。



“真正的全员行动其实是从2009年春节之后才开始的，在此之前，我们把JCI的核心理念——病人安全提出来，在全院展开‘安全行动’。”在一轮又一轮的安全行动培训中，董军就像一个主持人，让大家讨论安全行动应该做什么、怎么做？大家七嘴八舌，结合自己的工作实际提出可以改进的建议。“在这个过程中最重要的事情就是提炼。当我们每完成一项改进，比如病人交接单，其表现出来的结果是病人更安全了，但在背后支撑它的则是一套系统管理的理念。真正高深的管理正在于此。”董军说，“JCI讲究系统追踪，正是因为任何一个不安全的因素都可以追溯到系统的问题。每个系统都包含着若干流程，每个流程中都有关键点，只有全体人员在这些关键点上都知道、做到了，系统的安全才能得到保证。”



“比如JCI非常强调患者评估，但大家不知道患者评估是怎么回事，我们就把所有需要评估的事项提炼成一套评估表格，总共8张。病人来院填写了这些表格，就达到JCI要求的患者评估了。医护人员可能不知道为什么要设计这些表格，为什么是这些条目，但这是我根据JCI的标准制定的，一张简单的表格可能涵盖了JCI标准中多个章节的要求，但表现在执行上，就是填写这张表格。”



在全员行动的几个月中，铺天盖地的项目改进计划紧锣密鼓地进行着，所有关键点上的行动指南最终被提炼总结成一本便携式的手册——《知道做到》。“这是我们在整个JCI认证过程中所有创意的精华。”董军的自豪之情溢于言表，“你甚至可以不知道JCI标准，只要按照《知道做到》中的规范去做，简单到不用培训就可以做到。”



比如清洁人员要知道地上有水要立刻擦掉，拖地的时候要在旁边立一块防跌倒的牌子，注意观察周围的人，看到有人摇晃要立即上前搀扶；



一名心内科的医生要随时能回答出病人腕带上的不同颜色代表什么含义：红色代表过敏，黄色代表患者是回族，蓝色代表他在传染筛查中有阳性指标。他甚至还必须知道报火警时第一句话应该说什么：在什么时间、地点发生了什么程度的火灾，报告人是谁。没有经过培训的人还真说不上来。



“病人的安全就是由无数个这样的小系统构成的，这还仅仅是安全系统，除此之外，还有质量系统、后勤系统、人力资源系统等等，所有这些系统最终构成了医院的管理系统。而医院管理水平的高低其实取决于员工真正接受的程度，所以在整个安全行动中，我最重视和强调的就是员工的‘依从性’。”董军坦言。



“我感觉做JCI最难的就是如何让全员达成一致，大家都按一个标准去做。”刘亚平感慨，“我们的解决之道就是反复培训，反复检查，直到全员都达标。”为了检验“依从性”，董军请来第三方调查机构，大规模地明察暗访，不仅在医院内，还在天津周边的机场、火车站等地随机调查。



即便已经通过了JCI认证，阶段性的调查仍在继续。“推动人的事情是最难的。”董军感慨说，“越是需要院长花钱来解决的事，越容易；越是平常事，小事情，越难！”



全员一心



6月18日，评审结束。三位专家在临行前的报告会上对整个认证过程做了简短的评述，主审官托马斯最后上台，真诚地评价说“泰心是一家独一无二的医院（a unique hospital）”。这一句“独一无二”听在刘晓程、董军以及泰心每个员工的心里，都是别有一番滋味。



刘亚平忘不了，在JCI认证准备最攻坚的日子里，她们夜里两三点回家是家常便饭，而且无论多晚，第二天早上7点以前还得回到医院。“这个艰苦的过程恐怕只有我们医院能做到，因为我们几个核心成员都是有家的‘单身汉’，要说这件事今天得搞定，不睡觉我们也要做完！”



“JCI认证给我的最大挑战和最大收获是一样的，就是全员一条心。”在刘晓程看来，一家医院做JCI能否走到底就取决于医院的文化。“听起来挺虚，但事实上就是这个理儿。董军她们几个没日没夜地干，全体员工贯标时紧张地学习演练，就连后勤外包公司的员工也都和我们统一行动，演习急救、逃生，我们靠的就是全员参与，上下一心的医院文化。”



建院短短6年，刘晓程最引以为豪的就是泰心特有的核心文化：简单而健康的人际关系，融洽而和谐的同志感情。而在他看来，这种久违了的文化源自一种崭新的管理体制。



“我们医院从出生那天就是法人治理结构，所有权与经营权分离，全员聘用。”泰心的管理层极其扁平，院长1人，副院长1人，行政部2人，人力资源部2人，护理部4个人还兼管感控，后勤部4人。“医院再发展，也只会扩充业务部门，整个行政部门就这些编制了。”“这也是为什么我们要引进JCI、追求医院持续改进的初衷。领导越是放权，你的压力就越大，如何才能完成使命？就是按科学规律办事，保持医院发展的经久不衰。”刘晓程说。