今年因为一篇《乡镇卫生院如何把握现代化的机遇》获国家卫生计生委基层卫生司与健康报社共同举办的“建设群众满意的乡镇卫生院”征文群众组二等奖，而受邀请去做一个农村基层卫生工作的调研。所去的是湖湘某市的一个乡镇，全镇11个行政村，人口34700 人，65岁以上老人4500人，占12.97%，是一个典型的老龄化乡镇。所在的乡镇卫生院属于一般卫生院，编制床位有99张，人员约80人，除公共卫生机构外，医疗开设有全科、内科、妇产科（产科仅限孕产妇产前与产后保健项目）、中医科（含康复）。卫生院年医疗服务收入约1200万元，床位利用率在90%左右。与卫生院一墙之隔的镇养老院，有床位150张，最高峰在院老人没超过90人，一般在60人左右。因为对外寄养服务价格标准未获审批，目前只对本镇老人开放。这二个机构都是2010年重新建设的，据说当初在养老院选址的问题上，曾经考虑了几个地方，最后是区镇两级领导确定与卫生建设在一起，在管理上，养老院设有医务室，其职能由卫生院承担，二个医疗机构的围墙开有一个常年封闭的小门，而且也建有绿色无障碍通道便于老人到卫生院医疗。这些说明当地政府和主管部门在医养结合决策上的高瞻远瞩。到现场调研的过程中，发现两家在医养结合的管理上并无太多的交集，养老院的医务室其实也并无诊疗设施和人员上班，仅仅做为一些公益医疗机构来义诊的场所。也有人反映，养老院的老人新农合住院也有舍近求远，被竞争到其他区域外的医疗机构住院。

　　笔者也调研了其中三个村卫生室，每个村卫生室都有专职乡村医生，有统一的公共卫生信息化管理机制，也有良好的中医药应用，但共性的问题是人员配备不全，未解决其自身的养老保险机制，乡村医生不稳定、工作积极性受影响。除公共卫生工作外，基本医疗工作量普遍不足，乡镇医生的收入水平难以做到养家糊口。乡村医生基本不涉及养老老人的健康管理工作。

　　为何乡镇老人医养有结合之决策而无太大的结合之为呢？这恐怕是基层工作人员固有的条块管理思维而无网格管理思维的缘故。乡镇卫生院与养老院的条块管理体制人为造就了医养结合的心理围墙，即使现实环境中的二个在一起的医机构的围墙开了一个小门，也就常年锁闭了。其次恐怕是利益之争，养老院掌握着老人的新农合医疗资源，未必就愿意给卫生院使用，新农合医疗分级转诊管理政策还不完善、不规范，加上公立与民营医疗成竞争之势，乡镇老人疾病医疗不住卫生院而去其他域外医疗机构也就见怪不怪了。第三，各个层面的管理观念并不适应时代发展，养老未必能做到健康养老，养老在管理观念上并未纳入到大健康体系中来。在健康中国战略下，养老必然是健康养老才有幸福老年生活，没有健康养老，养老将失去应有的意义。

　　乡镇的劳动力多数外出务工，常年在家的就是老人、生育妇女和儿童。农村解决好老人的健康和养老问题，才能让长期在外务工的子女们安心、放心和舒心。解决医养结合对于农村城镇化、建设健康中国战略有着十分重要的意义。

　　值得称赞的是，这个区卫生行政主管部门和镇政府有着超前的医养结合的规划高度，同时也积极着手解决医养结合问题。在调研中，区相关部门领导明确要求镇政府和卫生院，不仅仅要把卫生和健康养老工作做到农村居民家中，而且要做到农村居民心中，让农村居民通过大卫生和健康养老感受到党与人民的鱼水关系。有这样的亲民政策与决策，有良好的行政资源和现实医养结合基础，如果能拆除条块管理的“隔墙”，打开医养结合的心灵“之门”，重建医养结合网格式的交互管理“之窗”，建设大健康管理体系，把乡村二级卫生机构和养老机构置于大健康管理体系下统一管理。医养结合的前景一定会非常光明。

　　个人认为：农村医院结合，可以从乡镇做起。乡镇医养结合可以卫生院管理为主，利用养老院的资源共同开设老年病科和临终关怀科；养老院可以不高医务室，辅助卫生院进行二个医疗科室的行政与后勤保障管理。在村则要充分发挥乡村医生的作用，让乡村医生主导医养结合的各项健康管理工作。形成一个以乡镇“二院”（卫生院和养老院）为基点，向下延伸到村卫生室管理为主的居家养老或村养老院养老医养结合体制，向上延伸到卫生对口的上级转诊医疗机构的老年健康增长率与老年病医疗技术帮助机制。这样，以乡镇为单元的网格式医养结合模式就能很好地适应农村的老年健康管理和养老管理。

　　（本文网格式管理观点系引用湖南省长沙市岳麓区卫生局钟贵荣局长的调研指导，部分内容及观点雨敞坪镇卫生院和养老院领导提供，特此致谢！）