贺晓生教授开篇—美闻美见录

　　美国人就医一瞥

　　近日有报，乌镇互联网医院第一例患者成功就医，这标志着我国崭新的医疗运营模式的诞生，也是互联网+在我国新形势下的发展和进步，必将对国内“就医难”的问题解决上带来深远影响。

图1：乌镇互联网医院诊治的第一位患者开具的第一张处方单

　　其实，在美国，为了方便患者就医，减少公共资源的浪费和耗竭，互联网普及应用早已渗透到患者从得病到就医和治疗的整个过程中了。

　　贺教授以患者在宾夕法尼亚州匹兹堡大学医学中心（UPMC）长老会（Presbyterian）医院的就医过程为例，对美国就医过程做概要的描述如下。

　　1.社区医院初查

　　初级保健医生（primary care practioner， PCP），给患者开具各种常规的检查和化验，建立初步诊断，负责向患者推荐上级综合医院和相应专家教授。PCP在患者所在地起到了重要的初诊和转诊的作用，减少了患者盲目求医的弊端，节省了个人开支，减少了社会资源的浪费。

　　2.网络上查询医院及专科

　　患者可注册登录UPMC官方网站，了解该中心在匹兹堡所辖各个医院的科室、专家的医疗范围和特长，并完成网上预约。

　　3.电话联系

　　患者也可通过电话预约和咨询，年纪较大患者对此种方式更为接受。

　　4.如约就诊

　　门诊就诊以科室为单位，这点不像国内医院各科室集中门诊。门诊接待人员根据预约，将患者从候诊大厅依序安排至单间诊室内等候医生。

　　图2 门诊候诊大厅

　　图3 门诊接待站

　　医生助理（physical assistant, PA）对预约患者基本资料进行归纳与总结，向应约医生汇报；医生带上资料前往诊室面见患者。

　　PA非常重要，经过一般5年的大学教育，熟悉所在专科疾病诊疗的基本知识，甚至是影像学资料。她们多为女性，伶俐漂亮。汇报病情，言简意赅，对医生迅速扼要地熟悉患者资料起到了重要作用。

　　更重要的是，在美国，个人医疗全部资料可在授权专用网站上共享，不同时间和不同地点做的各种检查，均可在电脑终端随时提取参考。在门诊诊室，在医生办公室，甚或在手术室，均设有电脑终端，可供即时查询患者在院内和院外的所有医疗记录。这也就避免了外院检查本院不认，患者需要重复检查的现象。患者的首诊医师，也即患者所在地社区医院的初级保健医师（primary care practioner， PCA）出具的推荐信或是病况介绍信，极为重要。当然在授权专用网上均可调出参阅。在UPMC下辖的各个医院中，如Presbyterian、Montefior、Shadyside等等十数家医院，均覆盖免费Wifi。授权医生可随时手机上网调用患者病史和诊疗信息，便利与患者和医生间沟通。

　　在诊室，医生进一步了解病况，告知需做何种检查，或是告知患者术后影像复查情况。诊室内备有检查床和各种常规检查器具。不详病情，医生可在诊室电脑上输入患者姓名即可直接查询，并向患者讲解病况及影像学检查结果。

　　图4：诊室外观

　　图5：诊室内部

　　医生下达的进一步诊疗建议和随访要求，做记录后，转交给PA整理备案。各项检查医嘱则由住院医生下达执行。

　　可见，门诊大夫负责最关键的面诊过程，时间短，资料的准备和归纳由PA完成，医嘱的下达由住院医生实现。客观上为主诊医师节约了时间。美国医师基本体制是：住院医生（resident）和主治医生（attending doctor），前者不能行使独立医疗，需经过5-7年（神经外科为7年）住院医师培训后才有可能应聘为主治医师。所以在美国，独立诊疗的医生一定是结束了住院医培训的大夫，只有低年资主治大夫和高年资主治大夫之分。

　　在美国，做医生是否有研究生学历其实并不重要，是否学科教授也不重要。重要的是，你有优秀的大学考试业绩，在著名医院做住院医培训，还有在特色专长学科的研修经历（fellow），加上年复一年的临床经验，你就具有一位好医生的基本潜能了；当然如果再发表些高影像因子（IF）的论文，你就有可能被聘为副教授、教授等头衔。总之，美国医生，一定是出自优秀的医学生；而神经外科医生，更是优中选优，难上加难。

　　对拟手术患者，主刀医生会和患者及家属在手术前见面，交待手术时间、目的、方式、风险，以及各类风险发生的比例，还有术前注意事项和个人准备要求；获取知情同意。手术当日晨患者从住所前来接受手术。术后2-3日出院，院外观察，待换药拆线时前来门诊。

　　Paul A Gardner教授每周二全天西装革履，在门诊会见每一位患者，亲切的问候，仔细的检诊，果断的决策。我以访问医生的身份身着正装陪同Gardner教授出诊的时候，怎么会想到这位40出头的大夫，曾带队赴俄罗斯、意大利、中国西安和台湾去讲课、手术，带去了他们UPMC颅底外科中心关于神经内窥镜技术处理颅底外科病变的经验和体会，所向披靡，无一不叹，此时却如此的温和、谦恭。扪心自问，我们的工作中，和患者的直面交流似乎实在是欠缺了很多、很多。

　　图6 贺晓生教授随Gardner教授出诊

　　图7 贺晓生教授与Gardner教授合影

注：美国对于患者隐私予以法律保护，故此本文对患者候诊及诊室就诊场面无法照片刊发。