3月7日，安徽省纪委披露，宿州市埇桥区原大营卫生院院长张立平三年间受贿310多万元，其中超过136万元被“用于个人消费”。去年年底，笔者也曾关注到一起贵州省医药购销领域的腐败窝案——六盘水市102个乡镇卫生院中有69名院长涉案落马，涉案人数接近七成，其中水城县的33名院长竟然全部涉案。

　　一桩桩基层腐败案的爆发，一方面进一步加深了人们对医疗卫生服务体系“全流域”崩塌的担忧，另一方面也勾起了人们对新医改政策的深度反思，难道我们六年多来精心策划狠劲儿推行的各项政策就是这么一个悲惨的结局？

　　目前的基药政策还行不行？

　　作为新医改五项重点任务之一的“基本药物制度”曾经被当做解决群众看病贵的突破口，政策的核心是通过制定统一的“适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理，能够保障供应、公众可公平获得”的基本药物目录，来降低老百姓的药品费用负担。

　　药价虚高是造成“看病贵”的一个重要因素，在利益的刺激下，又会出现不合理用药，进一步推高老百姓的医药费用负担。为达到“价格合理”，各地积极实行集中招标采购，理论依据是“集中采购”，量大从优，就有了压低价格挤掉更多水分的机会，为了保障供应，使公众可公平获得，又实行统一配送。

　　实际情况却是，集中招标采购并没有挤干水分，反而出现了价格虚低与虚高并存，统一配送反而造成了更多的药品配送不及时不到位。因为在变化快速的市场里，政府永远跟不上节奏。

　　有意思的是，频频曝光的医药购销腐败案件似乎开了基药政策一个大玩笑。起码有三点值得深思：一是基层卫生院的腐败面呈现蔓延扩大态势。如江西省铅山县下辖17个乡镇，被查处的乡镇卫生院院长占一半还多，贵州、广西、福建等多个省份也有类似的大规模腐败案件爆发；二是三年受贿310万的院长正是安徽宿州市埇桥区的卫生院院长，而安徽又是以推基药最快最彻底而闻名全国的；三是发生腐败的时间，几乎都在2012年以后，这个时间段恰恰是基药政策推进比较深入的时期。江西省铅山县9个乡镇卫生院院长被查处，其中8人被开除公职并获刑，时间也基本都在2012年以后。

　　医疗服务价格不理顺，挤压出畸形发展

　　尽管新医改以来，理顺医疗服务价格被一而再、再而三提起，可真正彻底理顺的并不多，要么就是象征性调一下，幅度很小；要么就是项目很少或者调整一些临床并不很常用的项目。为什么会这样？因为几乎所有的“理顺”价格都遵循一个原则，就是“总量平衡”，为了达到总量平衡，就必须“有增有减”。当然，这种理顺价格的思路是建立在“总体正确，结构不合理”的基础上，而我们的医疗服务价格并不是这样的。

　　由于医疗机构对价格理顺不抱希望，只有想其他的办法。靠山吃山，对于大医院办法就多了，而对于基层，就只有变着法儿打医疗保险新农合政策的歪主意。贵州贞丰县平街乡卫生院院长徐勇伙同其妻通过虚开处方，套取新农合资金106万元就是例证。

　　不“强基层”的提高报销比例很危险

　　去年，为解决大医院人满为患现状，国家提出要着力推行分级诊疗制度。一个很重要的办法就是拉开各级医疗机构的报销比例，大幅度提高基层医疗机构的报销比例，吸引患者到基层，首诊在基层。然而，面对不堪目睹的基层医疗服务，仅仅通过提高报销比例，显然无法吸引、留住患者，因为谁也不敢拿健康与生命去赌。

　　尽管分级诊疗也提出要把提高基层医疗机构的医疗服务能力作为分级诊疗的重点，但实际上，很少有地方真的对“提高医疗服务能力”上心。而在不强的情况下，提高报销比例必然刺激一些人去冒险，追求野蛮生长，肆无忌惮地套取和浪费新农合资金。加之新农合政策设计的先天缺陷，使这种违法行为更加肆意妄为，如门诊可利用资金有限且有封顶，尽管以户为单位但总额不大，报销比例低，多在60%多，村卫生室稍高一点，但乡镇卫生院住院报销可达85%至90%，有的地方还实行全额报销，起付线又很低，刺激卫生院和患者很多不需要住院的小毛病都要求住院，这样，对于患者和卫生院都有利可图。

　　集权导致利益上移必须当心

　　经过六年多的实践，有理由认为，药品集中招标是一个并不完美的决定，甚至是一次错误。由于第一次错误，导致药品价格虚高与虚低并存；虚低导致断供，虚高催生“回扣”；由于禁止“二次议价”，导致回扣更加猖獗、泛滥扩散蔓延，也成为一些利益相关人牟利的渠道。一些院长公然与供应商协商回扣比例，真可谓胆大包天。问题是除了卫生院院长，就没有其他人了吗？显然不那么简单。

　　未来“药品”怎么办？“市场 法治”或许才是出路

　　实践证明，企图通过政府加强管制手段解决药品问题的一切图谋，已经彻底失败，看来集权管制不行，那么怎么办？也许在放开的同时，加强法治才是唯一出路。

　　一是尽早废除政府把持药品集中采购，减少一切多余的中间环节；二是搭建全国统一的药品采购平台，由医疗机构自主选择采购品种，自主确定采购价格，老百姓可以自由查询药品价格信息；三是积极推行药品医保支付价改革，低于支付价的就是医疗机构的合法收入，让医疗机构有动力去议实价格。

　　政府需要做的是，加强药品质量监管和公平公正交易，对于生产流通使用过程中的质量问题严加管理，对于交易中的非法行为严厉打击，促进建立发育越来越健全、健康的市场秩序。