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中国医改为什么这么难?

16年05月13日 阅读:11895 来源: 徐毓才原创

  总体来说,我们医疗卫生体制或者药品流通体制,过去是计划经济的,基础是计划的,所以这个市场程度远远不够,也不够规范。对于我们三十年以后重新开始,或者四十年以后重新开始,审视这个问题,我们一点经验没有,如果一碰到问题就往后退,往计划经济退,往计划那儿退,往政府那儿退,我们的改革只能失败。


  政府是全能的吗?


  这就是我们的一个误区,对于一个全能政府的理解,特别是我们这一轮医改开始的时候,我记得是2009年,08年美国发生了金融危机,西方金融危机,我们国家投了4万亿,带动了10万亿或者更多的钱来搞基本建设。那时候我们国家觉得钱无限多,这个无限多有好处也有坏处,一下子把医改的导向给扭曲了。卫生部的做法当然是对的,我们争取都要钱,完全正确,不要白不要,其他行业也要了,各个部门都要了,当时要振兴十几个行业,什么造船、纺织全都需要振兴,我们也搭上了这班车,就增加投入,下面的包括新农合也建起来,这也非常好。但是在基层医疗机构设置上,有些地方出现了国进民退,浙江一些地方,原来把下面医院经营不好的卖给民营医院了,现在又高价收购回来了,结果虽然我们建了这套系统,比如说基层医疗卫生系统,包括村卫生室、乡镇卫生院、县基层医院、包括社区医院、社区医疗中心,因为钱多,重建了这么一套系统,但是我觉得改革的思想还是不够。重建系统有些地方又吃上了铁饭碗,搞了收支两条线,由政府来兜底,又搞了一个医药不分,基层诊所比如村里卫生室可能需要有一个卖药的地方,需要有一个药房,但是乡镇卫生院特别是一些发达地区的镇有很多社会药店,我们这个地方搞了一个小区医院,小区医院又搞了一个药房,为什么不利用社会药店呢?这就造成了资源浪费。


  行政化的腐败


  现在我们对医院还是行政化的管理,很多大医院的院长行政级别不用说了,很多是卫生厅长、卫生局长兼着,就束缚得很死了。这是行政化的体制。行政化的体制下,我到了一个医院,那个医院有一个肿瘤科,放疗和化疗两个最基本的设备,它只有化疗,没有放疗,再买放疗的设备肯定医院批还不行,还要通过卫生局来批。买个化疗设备也不能买得很差,买得比较好的就好几千万,报告打了四五年,一直没有批下来。


  怎么能够让社会资本参与进来来优化我们的资源,优化医疗卫生资料,但是公立医院不能对外开放,不能吸收社会资本,吸收社会资本来,增加一个科室,增加一个放疗,可能投资方也要分一部分钱,我投了四五千万,怎么能不分一部分钱呢?但是这个体制不允许,对一个医院的肿瘤可来说没有放疗可是一个大事,很不完整。刚才说的一个很大的医院,一年有十四五亿的医疗总收入。


  昨天有一个民营医院院长到我家里来跟我谈,这个民营医院院长很有思想,是一个很大民营医院的集团,他说我们进口一个设备,如果公立医院要五千万,我不会超过两千万。


  我就说你不要请我吃饭,什么都不要,你最低价多少,他说公立医院不能这样做,必须得五千万,顶多是四千八百万,因为其他医院进贵了,我进得便宜了,就暴露出来了,所以他们要互相问你这个设备进来是五千万,我最低价就是四千八百万或者四千六百万,这就到头了。我如果进来是两三千万,就把你受贿或者收了回扣暴露出来了。这个环境很不好,互相的环境很不好,就形成了我们的医疗服务或者设备购买、药品购买有一种不大好的氛围。


  要把医生解放出来


  改革需要把我们的生产力解放出来,把输出医疗资源的东西解放出来。我们的医疗资源由四部分组成:一是公立医院或者是医院,二是医生,三是药品,四是医疗器械,比如检查设备,四个部分组成了我们医疗资源的全部。只有通过改革把医疗资源的作用、效益释放出来。现在我们国家都是集中在医院里,通过行政体制控制公立医院,公立医院院长是政府任命的,院长又管着医生,通过职称评定、事业编制、养老,控制了医生,而且我们的医师法还没有修订,医生只能在一个医疗单位工作。又通过医生控制了药,通过医生的处方控制了药,通过招标采购控制了药。还有一个是医生的检查设备检查什么也是由医生来开,开化验单和检查单,医疗资源就被严重的行政化束缚。


  应该说医生是最适合自由执业的,医生看病就是一对一的,是个人化的,很私人化的,他对一个病人的交流,他对病人的一个疾病的判断都是很私人化的,不可能我同时给十个人看病,不可能跟公共卫生一样,打防疫针可以给几百个学生打一样的针,这一对一的服务最需要调动人的积极性,调动人的智慧和技术、知识。我就觉得医院的改革是一个关键,医院改革以后才能把这个能量、医疗资源的效率效益释放出来,我们的改革就能够成功,看病难、看病贵的问题就能得到解决。


  零差率不解决任何问题


  药品怎么办?现在有几种搞法,招标、零差率,零差率是不能解决任何问题的,就是医院从什么价格进来,用什么价格卖出去,这是不解决任何问题的。你不给医院差利,寻租空间更加大,医院最掌握医生处方的,你有没有开高价药应该是医院的院长,院长一看方就知道你这个医生有没有拿回扣,有没有处方费,院长一看就知道,现在院长不管,你是零差率嘛,多少价进多少价出,我凭什么刁难医生跟医生过不去呢?


  现在不许你用其他价格,用省里面的招标价进,这个药品省里招标以后,五块钱,医院进必须是五块钱,明明只有两块五,你也要五块钱进。我们国家的一个省,像河南,就是一个亿的人口。一个大国,国家设立一个门槛,医院一点自主权没有,建立一个现代医院制度还是法人治理才能建立现代医院,要调动医生积极性,进药也好,用人也好,最主要的应该在院长那儿或者医院管理者那儿。你现在把医院主动权全部分走了,医院自己进药都不能进,还要招标进来,那么谁管你呢?这又有很大问题。


  现在出现三种情况,同样一个药,以浙江省为例,一种药是十块钱,一种药是五块钱,另外一种是三块钱的,在医院里卖,三块钱的药销售是零,五块钱的药销售也很少,十块钱的就很多,为什么?它的回扣空间大,医生就愿意开。现在北京市中标也是一样,有将近1/3的药中了标以后,因为太低,销售是零。贵的卖得就非常好,在药店里我可以挑,有贵的有便宜的,实际上品质差不多,我就挑一个比较低的,差距就在那儿了。


  外国经验该怎么学?


  我去过美国和英国,到过世界上二十多个国家,专门调查医改,不止一个地方调查,我都很怀疑他们。现在在美国留学的,他们怎么得出这样一个结论?英国并不是政府提供医疗服务资源,人家说英国公立医院70%,对,是70%,但是英国的公立医院不是门诊,门诊量在整个医疗资源里只占50%。社区的医疗服务室、社区的诊所全部都是民营的,二次大战以后。这50%加上另外的10%或者20%,应该说英国的民营医疗服务资源占了50%以上,60%-70%,国营只有30%-40%。拿那个公立医院跟我们公立医院比,它是光住院的,我们的公立医院最拥挤的是无比庞大的门诊,有不可比性。


  我去英国的时候,英国也是这样的,英国体制已经分开了,后来发现自己办,效率都不好,效益也不好,赶紧就交给社会办,就把资金投给你,我就监管你资金怎么花,这样更好。


  需要借鉴外国的经验,也要管办分开。现在医保主动性不够,对医院监管不力,就是病人看完病,你拿着药费的那个收据,这个能报那个不能报,在那儿勾。不对这个医疗过程中进行全面监管,医生开的很多药都是不能报的,你也不能跟医生提任何建议,一点主动性都没有。要进行动态的24小时的监管,不能既拿医保的钱又拿病人自己的钱,有自费部分、医保报销部分,这个不行。有些国家说要么进医保,我全部给你负担,要不就全部自费,现在等于吃了医保又吃市场,这个就不行。


  对中国医改的忠告


  中国医改走了五年,现在确实改革到了一个关键的时候,就是公立医院的改革,这是最难的,公立医院占了90%以上的资源,大多数医生都在公立医院里面就业,牵扯到他们的切身利益。


  中国公立医院的差异也很大,也不宜搞一刀切,特别是贫困地区的县医院也很困难,医生待遇也很差,到了医院看你就知道,我们没有哪个行业像医生这么认真,只要他站在手术台前面,三个小时、五个小时,不可想象的,不管当官的也好,当什么的也好,都没有这么艰苦,劳累的程度是不可想象的,还需要理解。特别是医院急诊室强度也很大,也很危险,一个人喝了酒,头破血流,到急诊室就耍酒疯就要打人,那个地方也很危险,伤医的可能性也非常大,医闹也很多,搞不好这个人就死了,这个人本来就生命垂危了,急诊室的公益性,医务人员压力都很大,这一点需要整个社会理解。但是现在既然推到了这条路上,改革必须要前进,后退是没有出路的,也退不回去了。这个时候你退还是进,都要有一个总的方向。因为医改或者医疗卫生体制世界各国有很多现成经验,周边国家也有,我们现在所经历过的事情,日本、韩国、中国台湾都经历过,他们比如医药回扣,日本拿回扣更多,日本70年代的回扣,医药代表就把几辆车开来,把药放在车里,连车带药都送给你了,他们也走过这条路。我们能够成功吸取他们的经验,学习他们的经验,现在日本比我们肯定要早25年,大概90年已经完成,韩国大概是2000年前后完成,那时候医生也上街游行,用法律形式医药分开,我们已经落后了十几年了甚至二十几年。


  愿逝者安息,愿一切向好!

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简介
陕西省商洛市山阳县人,陕西中医药大学毕业。近年来,先后在多家媒体发表文章数千篇。出版《基层医改思考》、《基层医院管理文萃》、《新医改,2015记忆》等著作五部,对医改政策落地实施、医药医疗医保在基层的发展状况、医院风险管理、绩效管理、人力资源管理等具有一定的理论研究和实践经验。中华医学会医院管理专业委员会会员。2015年影响中国医疗界十大人物,第二、第三、第四届“奇璞奖”评审...
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