这是我“久远”的文章，从有博客开始，我就将药房托管的一些观点陆续公开发表。其中也不乏最高决策层的高度关注......

　　最近，新媒体再次将我的观点重载，尤其是“药房托管是披着羊皮的狼”。今天我也重载，是想让大家再次想想，李克强今年提出的六项任务之后（全面推进公立医院药品集中采购，建立药品出厂价格信息可追溯机制，推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”，使中间环节加价透明化。），药房托管到底是“羊爱上狼，还是狼爱上了羊”。

　　药房托管不是在新医改之后才出现，在2001年已经有。药房托管还得追溯到我们的医疗卫生政策，以药养医这个政策。大在经济不发达的时候，没有充足的财政给医院的一条出路，养医曾经缓解了政府财政之忧。以药养医也曾经是我们整个生产流通的催化剂，它解了厂家之忧。

　　经济改革改得比较后是我们药厂价格放开，自从药品的改朝换代之后，药品的价格提高，因此，在某一个方面也促进了药业的发展。以药养医也是医院发展的资金来源，也就我们所说政府资金不足，找米下锅，米从哪里来？没有设备，医生价值又不高技术又不多的情况只有通过卖药，卖药已经成为中国的一个通病，也就是中国的特色，医生卖药来发展。

　　以药养医其实也是对于我们的学术交流与国际学术交流的一把钥匙，有了以药养医，药厂的同志们才会开始支持我们的医生到外面去学习进修，掌握世界的先进技术，使我们有很多技术走向了世界的前沿。当然以药养医正能量背后也有很大很大的负能量，它带来了很多很多负面影响，那么药房托管是否能够解开或者解除这个毒瘤？

　　>>>>药房托管的几种模式

　　药房托管其实是一种契约形式，在医院所有权不改变的情况，将药房的管理权交给有能力的企业进行的一种有偿的经营和管理。这是一种有偿的经营而不是无偿的经营，所以有时候有些药房托管的公司说我们是无偿给予什么什么，我们是根本没有获利，其实不然。企业的属性、资本的属性就是要盈利，无利的东西你能做吗？

　　药房托管最早的是柳州模式，从2001年6月就已经开始了；接着是苏州模式，从一个社区医疗站的一种托管逐渐到医院然后进了全市。 一个是南京模式，当时是纪委出于制止药品销售领域的贿赂行为而产生的衍生产物，有纪委来牵头的药房托管。

　　南京模式就是一种“两权分离”和“三个不变”。所有权和经营权都不变，然后交给受托方进行托管。人员身份和职能也不变，就是纯粹的一个药品进出层管理。南京模式有三种模式，一个就是单独式，一个医院托给一家公司的托管，组合式的，几个医院组合由一个公司托管，集体式是以区县为单位整个区域的托管。随着南京托管曾经盛骄一时，到了07、08年的时候有所削减，一些曾经涉足药房托管陆陆续续退出，包括南京医药也在退出。

　　为什么要退出？因为托管成本越来越大了，当时南京是让医院药厂、政府三方得利，但实际上并没有达到。第二方面受到医院的抵制。医生与医生并不清楚这些替换后的药品质量与安全到底如何，这可是涉及到临床用药的安全问题，引起了医院与医生的不满。

　　另外，患者有自己的用药习惯，托管药房惯用药的缺失以及患者对替换药品质量与安全的不信任，会使得患者流失，势必影响到医院的收入。再一个患者感受不佳，药品的安全恩情、替换药不方便。还有政策的阻击。南京药房托管在基药目录出台之后受到阻击，还有统一招标这些都是一个政策性的问题。

　　>>>>药房托管只是因为“有利可图”

　　在医药分开分开大趋势下，药品的零差率，取消以药养医一系列的推动，使医院对诉求的利益发生了变化，想要把过去作为收入成本部门变成一个成本部门，医院开始想对策。

　　去年以来，药房托管开始升温，而且迅雷不及掩耳之势接连蔓延。北京、上海、广东、深圳、鄂州都有药房托管出现。为什么这些受托方都是集中在一些大城市呢？因为有利才可图。

　　药房托管再一次兴起，也引起业内业外的广泛关注。药房托管的利弊如何？认为有利的人认为药房托管有利于医药分开，但是药房托管者他们始终没有确认，这是一种完整的医药分离，只是一种暂时的分离的缓冲形式？所以在总的原则上，托管者没有承认是完整的托管。华润曾经跟我谈广东省人民医院的托管，他不承认托管，他认为是跟省政府签订的合作框架，支持公立医院的现代化建设，所以说它为什么要托管？美其言是为将来彻底的医药分开，也就是为了将来的市场获得一个份额，把这个蛋糕做大。

　　认为药房托管有利的人说这种措施对老百姓有利于降低药价，到底是不是这么回事呢？其实到今天为止，老百姓并没有感觉到药价下降，对于托管后的医院也没有药价下降的感觉。药房托管的安全性又如何呢？有人认为药房托管后，医生不再考虑回扣，这是非常理想化的状态，有切断吗？回扣取消了吗？其实并没有。在我们开会的时候也在讨论，某地某医院药房托管之后，托管方通过给医生发卡。

　　药房托管对于医院来讲，是否可以减少医院运行成本，增加医院的竞争力？那么如果托管医院之后无利可图，托管它干什么？所以对医院说增加竞争力减少运行成本，这个有所商榷。还有人认为药房托管可以加强医院自身建设——通过药房托管之后，集中精力去调整、调动医务人员的积极性，调整医院的收入；也就是说医院的奖金分配不再通过药品来了，因为没有药品加成。但事实上已经有很多医院本来就没有把药品的收入明确列为科室收入。

　　还有人说药房托管有利于提高医院药事工作效率，转变药学服务模式，我认为几乎没有一个药房托管模式做到这一点。药事管理，在药事界的努力下得到重视，提高到比较重要的一个位置，药房托管之后，药事服务的经费从哪里来？没有药事费也没有通过药品消费过程中获得的利润来维持药事的活动，所以药房托管与提高药学事服务相关联，我觉得也很牵强。

　　>>>>药房托管行为无法受到法律保护

　　药房托管的弊处在哪里？我们从法律角度去看这个问题。药房托管是有偿的经营管理，意愿和受托药品商业企业通过签订托管合同建立契约关系，明确双方的权利和义务。但是在药房托管的内涵，分别医院与受托方的责任和利益上却存在托管的概念不明朗，我们没有法律支持。比如说《合同法》，《合同法》一旦签订之后，它必须受到合同保护，我托管之后我的费用从什么地方来表达？当然就是从你托管之后的利润来表达。既然有这些利润为什么医院不可以赚？而让企业去赚？

　　药房托管也跟《信托法》有不符。比如说委托人一旦把财产交付信托，也就是失去对财产的所有权，托管方可以为所欲为，我想进什么药就可以进什么药，医院无权管。这样行吗？所以从法律的角度来看，我们药房托管缺乏法律上的支持和保护。虽然有类似的委托合同的关系，但是我们不能按照《合同法》的分类关系来调整约束；而随着医疗企业和受托药品商业企业关系的多样化两者之间将会成为更多的法律关系，一旦出现纠纷谁负责？

　　如果根据《信托法》，肯定是受托方负责，但是又没有法律去规定——因为我们医院医疗机构管理办法明确规定，医院科室不能出租不能托管，医院对药房出现的所有的药事问题必须负责，但是药房托管了之后这个责医院你能负起吗？如果说药房可以托管，我们血透中心是不是可以托管？检验是可不可以托管？虽然我们现在也在推行第三方检验检查机构，这只是一种专业的分工，也就是在国外的一种服务的模式。但是不存在什么托管。在美国高度自由的国家里也没有这样的托管，药房社会化，开个处方你就拿，要么你开个检查单你去外面检查，不存在托管。

　　>>>>药房托管可能是对药事服务的毁灭性打击

　　药房托管后，谁补偿医院的财政这是个政策问题。我们现在取消药品加成15%，一般来讲政府出20%，80%由医保来支付，而事实上目前政府这20%并没有兑现，也使我们取消药品加成成为一个障碍。

　　据我们所知，现在药房的收入占了很多医院的大头；如果这15%拿出去，从服务收费里面可以弥补吗？目前还不行。其实政府也不想去做这个弥补。广东取消药品加成政府要出的10%都不愿意，广东是一个经济发达的大省但是政府都不愿负起这个行政责任。

　　所以说药房托管并不是医和药的事情，一定是多部门的一种协同。其实医院的药房并不是简单的一个买卖，它还有很多药学工作的开展，特殊药品的管理，药品不良反应的收集报告、查房等等这些谁来进行？这些都是药房托管定位问题。

　　药房托管它只是重视了药品的管理而忽视了合理用药和安全用药，所以在医院的药学部认为，这将会对药事工作一个毁灭性的打击。其实药房托管并没有解决以药养医，我们可以从这个图来看，左边这个图就是现在的模式，托管前的一种模式，右边的图就是托管后的模式，中间多了一个送托企业，这些费用你们认为有减少吗？没有减少。你们认为药代的作用取消了吗？没有取消。

　　所以我说药房托管是羊爱上狼，是一种腐化是垄断和新的腐败形成。首先药房托管并没有挤到流通领域的不合理的价格水分，而且使利益链更长，水分更多，腐败更严重。某个省托管之后统方谁来统，医院的资料很轻易给出去变卖，托管方成为老大，你来求我，钱给医生也方便多了。其实从这方面医院责任就少了。

　　第二，二次议价。既然通过公平公正的平台招标出来的价格，为什么还要二次议价呢？是不是说明招标并不完整呢？并不合理呢？为什么一方面一招就死，另一方面又千方百计的进入？我不忌讳地说，我们广东省药政处出事了，怎么出事的？二次议价有很大的空间，或者说像刚才于会长说跟谁议？药房托管了，跟谁议？还是跟受托方。

　　再一个就是穷及式的“猎羊团”，大鱼吃小鱼。因为大家也知道，药品价格将会来一次大的调整。在这种情况下，受托方和下游形成什么关系？非常清楚，只能够压低生产企业的价格，否则你进不来，或者说通过其它的途径，比如说品归，我现在实行自动化了，你的药品品规必须要改进，不改进不来，要改，成本从哪里来。

　　最后一个结果造成了企业不供货、断货，所以药房托管我认为是一个披着羊皮的狼，是一种违反市场规律的政治垄断，是一个助长行业腐败的政治举措。

　　药房托管之后谁来监管，我们现在没有法律去认定，所以药房托管不是真正意义上的医药分开，假如没有过高的利润空间谁来托管？