--关于医改政策最新发展的评论

　　问：今年政府出台了一系列医改的政策，例如鼓励社会办医、取消药品加成、医保支付方式改革等等。您认为哪些政策已经产生的影响比较大？

　　答：鼓励社会办医也谈了挺久，虽然最近出台了一些具体的政策，但实际的影响目前还看不出来。取消药品加成已经在一些试点推开，这个政策将在近期内产生比较大的影响。支付方式改革中一些技术性比较强的方式会比较难以推行，不过像总额包干这种由行政力量往下推的方式也许会产生一些大的影响。

　　问：陈竺部长曾多次提出要破除“以药养医”，但从今年的情况来看，主要措施还是落在了取消药品加成上。您认为取消药品加成是否真的能破除“以药养医”？取消药品加成之后，财政和医疗服务提价的补偿方式是否跟的上？

　　答：短期内，取消药品加成的效果会很容易在官方统计数字上看出来。这个政策对医院的影响就比较直接，并且越是基层的医院影响就越大，三甲医院的这部分问题会比较容易消化掉。

　　不过，只是取消15%的药品加成和“医药分开”还是差了很远，根本不可能依靠此来实现医药分开。医药分开的是一个系统性的改革：整个价格体系要调整，药房和药剂师以什么方式分出去，补偿体系也要发生很大变化，牵涉面太大。尤其是在目前，公立医院占如此大比重的情况下，取消药品加成之后的补偿问题将给政府带来非常大的财政负担。因此医药分开也不是个短期内能够实现的工程。

　　按照我的思路的话，我首先不会保留如此大比重的公立医院。要将其社会化，让其自负盈亏，然后把价格体制调顺，这样的话，政府只需要对一小部分的真正提供公益性服务的公立医院进行补偿，对财政能力的挑战会大大小于现在的情况。

　　问：据您的了解，医保支付方式改革的试点有哪些，目前实施的情况怎么样？是否有一些取消药品加成的试点也在与医保的支付方式改革一起做？

　　答：北京的医保支付方式改革本来就在做，如果两者一起实施更好，但是目前在县级公立医院改革试点还未看到。另外，取消药品加成也是一道命令就可以完成的事，但支付方式改革需要一些基础性的工作，要有数据、考核和各方面资料。因此目前并没有很多地方在一起进行。另外，县级的医保有没有能力做，还值得观察。

　　很多地方的支付方式会有大大小小的改革，例如控制医疗费用，控制医保基金能够收支平衡，不过这说不上是支付方式改革，也只是一些小的改革措施。目前这方面也缺乏一些系统性的研究。

　　问：8月底的时候出台了一份文件，首次提出要在医保体系中引入商业保险。一些发达国家的商业保险也在医保体系中占有很大比重。您认为引入商业保险是否是我国医保探索的一个方向？

　　答：美国的商业医保比较发达，但很多欧洲国家商业医保只是一种补充保险。关于医疗的筹资方式，我认为完全依赖政府财政税收来办医保并不是特别好。与政府财政捆绑在一起的话，一旦政府财政发生问题就会拖累到社会医保，而社会医保还是需要有自己的相对独立和稳定性。

　　我认为德国的模式（疾病基金）比较好，它实际上就是一个医保计划，也是非营利性的，由个人和单位缴纳医保费用，政府做出一系列硬性的规定。严格意义上来讲，德国的这种模式并不算是独立的商业保险，但是它用一种竞争性方式来办，病人可以选择参与不同的医保计划，这些计划之间就形成了竞争，有了提高效率，改善服务的压力。而我们目前还是管办合一，所以现在提出的引入商业保险，也是有些类似医疗的管办分离的做法。像太仓模式，政府管的非常具体，引入的商业保险事实上只是起到了一个管理的作用，代替政府管理，收取一部分管理费。上海的闵行也是引入了商业医保来管理新农合，都有提高效率和加强管理的效果，可以对医院起到监督的作用，帮助政府节约费用。

　　问：北京和温州都出台了一些具体的措施来鼓励社会办医，如北京的“京十八条”。但是民营医疗机构仍然存在不少道“玻璃门”。您对民营医疗机构的未来怎么看？

　　答：如果政府对公立医院不愿意放权，民营医院的发展也是有限的。如果真的实行管办分离，把相当一部分医院实行真正的法人治理结构，在人、财、物上独立开来，政府站在一个比较中立的角度作为行业的监管者，在进入门槛和其他各方面的限制条件都实现对等，公立医院和民营医院才有可能被一视同仁。

　　目前制约民营医院最困难的还是人才。在科研基金、职称评定上的条件民营医院还无法吸引到人才。我觉得将来改革的方式需要将医生做成像律师一样的职业，本身是个独立的执业者，医生可以自由流动和签约，使其成为一个社会化的资源，而不是某个医院的私有财产。这就使大部分医生与医院的关系剥离开，公立医院和民营医院就处在比较平等的竞争条件下了。当然，改革目前医生的就业体制改革是一个比较大的改革工程，需要很大的努力。

　　《医药投资周刊》记者刘晓畅采访，2012年11月15日