最近，国家卫计委、发改委、财政部、人社部、中医药局等五部委联合印发了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（下称《意见》），要求切实减轻群众医药费用负担。《意见》明确规定，今后将把医院医疗费用控制情况与医院等级评审准入、财政拨款预算安排、院长年度绩效考核、医务人员的评优、绩效工资分配等等挂钩，而且提出了8项措施，明确了21项监测指标，还煞费苦心地对每一项指标的含义进行了统一解读。似乎费用失控已经到了非常危险的时候，不下狠手已经不行了的地步。然而，控费就真的能够控得住见效果吗？

　　控费是否抓住了关键问题？

　　2014年全国卫生总费用预计达35378.9亿元，其中：政府卫生支出10590.7亿元（占29.9%），社会卫生支出13042.9亿元（占36.9%），个人卫生支出11745.3亿元（占33.2%）。人均卫生总费用2586.5元，卫生总费用占GDP百分比为5.56%。这一指标与新医改启动前的2008年相比，还是令人触目惊心的。总费用与2008年相比增加了143.4%，年均增长23.9%。尽管政府投入占比由24.7%提高到29.9%，提高了5.2个百分点，但实际政府支出却增加了194.4%。而对于个人来讲，尽管占比由2008年的40.4%下降到33.2%，但实际费用支出却增加了99.9%，近乎1倍。人均卫生总费用也由2008年的1094.5元增加到2586.5元，增加了136.3%。

　　当然医疗卫生总费用的增长并不等同于公立医院费用上涨，医疗保险制度改革的深化也激发了群众就医看病的热情，释放了医疗服务的需求，也自然会导致医疗服务费用的上涨，这是合理的。而这6年公立医院费用是个什么情况呢？到底是否合理呢？

　　2014年居民到医疗卫生机构平均就诊5.6次，而2008年仅有2.7次，因此，总诊疗人次就由35.32亿增长到54.9亿。在54.9亿人次中，医院29.7亿人次，占39.1％，其中公立医院26.5亿人次，占医院总数的89.1%。在住院人数中，医院15375万人，占75.2％，其中公立医院13415万人，又占医院总数的87.3%，因此公立医院的费用占据了费用的绝大部分。

　　而从医院医药费用情况看，2014年，医院次均门诊费用220.0元， 与2008年146.5元相比增长了50.2%。住院次均费用7832.3元，比2008年增长43.3%，年均增长7.2%。

　　一个常常被忽略的数据是“年住院率”，这次《意见》中也没有这个指标。而这个指标的含义是，一年内某个区域内的总人口中，住院总人数所占的比例。它是居民健康水平、医疗服务状况和医疗保障能力的综合反映，如果居民健康水平差，得病的就多，需要住院的就多，如果保障能力强，有了病就敢看病，当地医疗服务供不应求，转外的就多，当地医疗服务规模大但能力弱，就会出现小病大治式的过度医疗。从2014年，年住院率为14.9%看比2008年8.7%硬是增长了6.2个百分点，恰恰说明了“看病贵”的本质。

　　从以上指标分析看，尽管社会不断埋怨看病贵，公立医院费用也确实在上涨，但基本与国民经济增长速度相协调，143.4%的卫生总支出和99.9%的个人总支出增加值主要并不都是花在了公立医院的医疗费用上。这也恰恰印证了去年权威部门发布的医改巨额投资并没有让老百姓感受到实惠打了水漂，最根本的是发生了方向性错误。

　　八项控费措施是否可行？

　　《意见》提出了八项措施来控制公立医院费用不合理增长，业内人士都担心，这些并没有抓住“病根”的“处方用药”，能管用吗？

　　一是规范医务人员诊疗行为。采取的办法是推行临床路径管理，采取处方负面清单管理，落实处方点评、抗生素使用、辅助用药、耗材使用管理等制度。建立对辅助用药、医院超常使用的药品和高值医用耗材等的跟踪监控制度，严格执行医疗机构明码标价和医药费用明晰清单制度。建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与药品、耗材、大型医用设备检查治疗等业务收入挂钩。除了建立符合卫生行业特点的人事薪酬制度外，其他作用不大，因为都是曾经用过的老办法。

　　二是强化医疗机构内控制度。包括加强预算约束，强化成本核算，采用现代信息技术手段，提高病案、临床路径、药品、耗材、费用审核、财务和预算等方面的精细化管理水平。而这些缺乏动力的自我约束，鬼知道能起多大作用。

　　三是严格控制公立医院规模。严禁公立医院举债建设，严格控制建设标准。实际上这一“严禁”早已经是文件里反复讲过的，从实践情况看，基本上只是说说而已。

　　四是降低药品耗材虚高价格。这项措施，好。但采取的办法依然是集中招标采购，实践证明，这办法不行。

　　五是推进医保支付方式改革。还是“强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头、按服务单元等复合型付费方式，逐步减少按项目付费”，没有任何新意。只有一点就是把“鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式”。实际上，谈何容易？！

　　六是转变公立医院补偿机制。方法还是“破除以药补医机制，理顺医疗服务价格，降低大型医用设备检查治疗价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格”那一套。在降低药占比方面，提出力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右。实际上，破除以药养医并不像说说那么简单，理顺医疗服务价格永远只是按下葫芦浮起瓢，有增有减总量平衡，有什么意义呢？早已经被业界不当回事了。

　　七是构建分级诊疗体系。采取的办法还是促进优质医疗资源下沉，提高基层服务能力，综合运用行政、医保、价格等多种措施，引导患者合理就医，实行同级医疗机构医学检查检验结果互认，三级公立医院要逐步减少和下沉普通门诊服务等，实际上并没有切实可行的“硬”措施。

　　八是实施全民健康促进和健康管理。看起来，是抓根本，从源头控制患病率和医疗费用增长，但控制了传统疾病难以遏制新生的健康生活方式病。

　　由此可见，这些老生常谈的控费措施，很难解决根本问题。因为，解决老百姓看病贵看病难问题的根本是家门口缺乏信得过的医院，而医院信不过关键是没有好医生，而《意见》并没有下功夫去解决这个问题。因此，要想控得住费，难。

　　21项监测指标能否发挥作用？

　　对这次控费列出来具体指标，有分析人士给予很高评价。但是有了指标便可以起效果吗？不一定，还取决于两方面，一是指标设置是否科学管用，二是指标能不能落实到位。

　　纵观21项指标，很难用一两个恰当的词语来表达，也许是缘于医疗服务本来就是很复杂的一件事。企图用简单数据指标来评价的，往往可能引向目标的反面。如用门诊、住院次均费用、床位周转次数等指标控费甚或作为医疗保险支付依据的，很可能促使医院医生通过分解大处方，减少开药天数，分解住院次数，鼓励收治轻症病人甚至把本不该住院的病人收住院等办法来规避。甚至有一些大医院将大量的医疗保险不予报销的项目（包括卫生材料、药品、医疗服务等）转移至门诊，从而达到控制次均住院费用、变相降低参保患者个人支出比例和降低医保目录外费用的目的，但却给患者造成很多不便。

　　再比如，监测比较门诊收入占医疗收入的比重、住院收入占医疗收入的比重、药占比（不含中药饮片）、检查和化验收入占医疗收入比重、卫生材料收入占医疗收入比重，要求逐步降低，而监测挂号、诊察、床位、治疗、手术和护理收入总和占医疗收入比重，要求逐步提高，在药品、卫材实行集中招标还不准“二次议价”、医疗服务收费标准不提高的情况下，对于没有过度医疗的医疗机构就是逼死人命也不可能实现。这种做法一个“潜台词”就是公立医院存在比较严重的“过度医疗”。实际上，国家卫计委可能也弄不清，什么是过度医疗，公立医院到底有多严重。而这种先入为主，把医院想成“坏人”的观点，恰恰是行政思维的基本表现，并不是科学管理的做法。因此，折腾的结果可能不是更好，而是更糟。

　　控费能否成功，其实主要并不在于控和费本身，而在于控费之外

　　控制医疗费用不合理增长，一些地方的经验是“腾笼换鸟”，也备受高层关注。但腾什么笼，换什么鸟，《意见》中却没有明确的举措。实际上腾笼换鸟就是压缩掉药品、卫材中的水分，让它们回归“治病”的单纯目的，腾空这个“笼子”，然后给医疗服务价格理顺留足空间，换进这个“鸟”，与此同时积极开展扎实有效的货真价实的“人事分配制度改革”使其符合医疗卫生行业特点，真正使控费成功并使新医改渡过深水区。主要需要在以下四个方面出招：

　　一是落“实”药品、卫材价格。实践已经并将继续证明，在药品价格方面，管制必然失败。近20年来，政府曾经用尽了十八般武艺，曾经尝试过包括管制药品最高零售价、管制医疗机构的购销加价率、实施差别加价率、禁止折扣、管制单处方开药量和均次费用、管制药占比、强力推行政府集中招标采购、实行药品省级政府集中招标采购、零差价、禁止“二次议价”、单一货源承诺、严打回扣等商业贿赂行为、实行收支两条线等等，实际上一一宣告失败，曾经先后进行了32次强制降价，均告失败。有的方法错误，有的是力度不够。屡战屡败后，国家也认为，利用政府之手，实行集中招标和管制不行，于是去年国家决定药品价格放开，但药品卫材集中招标又横插一缸子，其实已经把放开变成了放空炮。福建三明利用政府之手，变通执行“二次议价”的“限价采购”政策，基本实现了药品价格返璞归真，但能不能持久，中间怎么避免“政府清廉不受污染”，恐怕单纯靠自律还不行；归根到底，要使药品、卫材价格落“实”，还得建立符合市场规律的药品价格形成机制，彻底废除药品集中招标采购。

　　《2014年卫生计生统计公报》显示，这一年医院次均门诊费用220.0元，按当年价格比上年上涨6.6%，门诊药费占48.3%，比上年下降1.0个百分点。人均住院费用7832.3元，按当年价格比上年上涨5.2%，住院药费占38.3%，比上年下降1.2个百分点。细心的人可以根据这组数据，仔细计算一下门诊、住院次均药品费用到底是减少了还是增加了？结果显示，不管是门诊还是住院，药占比都在降，而次均使用药品的“绝对数”不但没有减少，反而全部在增长。说明控制药占比对于老百姓就医费用负担，不但不能减轻，反而还会因为要达标而促使负担加重。

　　二是下决心理顺医疗服务价格。着名经济学家吴敬琏认为，价格改革是市场经济制度的核心。30年改革，一直没有触及这个灵魂。目前我国医疗机构执行的医疗服务价格是2002年前后确立的，十几年来，社会物价总水平发生了“天翻地覆”的变化，而医疗服务价格并没有多大的提高。而且当初测算的价格还只是成本的一半。中央已经作出决定，地方政府必须奋力一搏，否则新医改就会淹死在深水区里。调整的最终目标是努力让医疗服务价格与价值相符或靠近。

　　三是符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度。这才是控制费用的根本，因为没有医务人员积极性的调动，任何对公立医院的改革本就无从谈起，政府始终自以为是，自顾自个的搞什么医改，却把医改的主力军——医务人员撇在一边，多年来搞的怎么样？显然难以令人满意。任何不尊重市场规律，不尊重“主力”的改革都是开玩笑，因为控费没有医疗机构的参与，没有医务人员尤其是医生的积极主动参与基本上是不可能成功的。

　　四是努力强基层。基层强不了，控费也是枉然。傻子都知道，最便宜最舒心的医疗服务是哪个在家门口解决大部分问题的医疗服务，不说医疗花费，就是路费都会少很多。何况要是大多数人实现了哪个在家门口解决一般性医疗问题，大医院也就不会人满为患了。而且谁都明白，即使是同一种疾病，在家门口看比去大城市看，花费、感受显然要爽得多。

　　总之，看起来是“控制公立医院医疗费用不合理增长”，但需要做的，显然并不在控和费本身，而在于控费之外。抓不住根本问题，“看病难、看病贵”问题就难以解决。