英国医改新动向：医疗经费管办分离，全科医生掌握大权
　　今年1月19日，英国保守党领导的联合政府公布了新的医改草案，在英国引起了很大震动，被称为是英国国民健康服务体系（NHS）的一场革命。英国医改的主要精神是减少政府在医疗卫生体制中的作用，在医疗服务体系中实行进一步的管办分离。与美国医改主要致力于扩大医保覆盖面不同，英国早已解决了全民医保问题，因此主要是在医疗服务供给方面进行改革，力图提高效率和质量，控制医疗费用的过度增长。
　　英国医改的主要内容是在医疗费用风险承担上进行改革，将原来由政府直接承担的风险移交给全科医生（GP）。全科医生组合成新的医疗费用风险承担组织“全科医生联盟”，代表病人购买所有的医疗服务。英国的国民健康服务体系与新的全科医生联盟之间，将形成一种按人头付费的承包关系：政府按照全科医生联盟承担的人口数目，支付给联盟预算，全科医生联盟再根据病人的使用情况支付给其他医疗服务供给方。这意味着英国国民健康服务体系70-80%的医疗预算，将交给全科家庭医生来负责，并承担相应的医疗费用风险。目前政府负责的152家初级卫生信托机构将被取消，由全科医生联盟来发挥这些机构的作用。
　　与此同时，所有公立医院和社区医疗机构将变成独立的组织。尽管他们的公有制性质保留不变，这些医疗服务组织将不再直接受英国卫生部领导。社区医疗服务机构将成为非营利性的社会机构，机构的工作人员将不再是国民健康服务体系的雇员。
　　新的医改草案还提出，建立一个全国性的理事会来负责监管全科医生联盟的工作，同时还要负责监管医疗服务供给方的市场准入和退出、促进竞争、建立医疗服务的价格。这些原来由政府卫生部来做的事情，现在直接由这个理事会来负责，从而使得政府官员不再直接参与国民健康服务体系的日常活动，有利于实现彻底的管办分离。
　　英国的这项改革措施目前还只是政府的计划草案，还需要变成立法才能够推行。但在保守党占多数的联合政府领导下，这项改革计划在议会通过的可能性非常大。政府希望最晚在2013年推行这些改革措施，但不少人担心改革的步子太大、改革的速度太快。最悲观的看法认为，改革的结果可能会是，新的全科医生联盟与现有的初级卫生信托机构并没有多大差别。
　　英国医改继续深化：政府退出微观管理，提高医疗体系效率
　　事实上，英国目前提出的新医改步骤，是过去二十年来医改的继续和深化，并不是医改方向上的全新革命。医改以前，英国的医疗卫生体制是一个高度集中化和行政化的体制，这表现在两个方面的二位一体：一是医疗服务供求双方的二位一体，即经费都是从政府一个口袋里来；二是政府行政管理与医疗服务实际工作部门的二位一体，即管办不分。
　　由于英国国民健康服务体系的医疗经费主要来自政府税收，同时医疗服务的供给方主要是公立医院，这样医疗费用的支付方是政府，而医疗费用的接受方也是政府领导的医院，因此资金只是在一个政府主体的两个不同口袋之间移动。由于公立医院不直接面对市场压力和病人支付医疗费用的压力，因此公立医院运营效率不高，对病人需要无法做出直接和及时反应，病人获得医疗服务的等候时间过长。
　　因此，英国二十年来的医改，主要目标就是将医疗服务的需求方和供给方分离，人为地制造一个医疗服务市场。具体的改革办法就是将医疗服务的供方公立医院，从政府卫生部门的直接领导下分离出来，让公立医院变成独立经营的实体和独立法人机构，成立医院信托机构（托拉斯）。与此同时，医疗服务需方病人的医疗费用支付，则交给政府管理的初级卫生保健信托机构来管理。这样，医院的收入不再由政府直接拨付，而必须直接面向市场和病人。因此，医院只有通过改进服务质量和效率，才能够吸引更多病人，获得更多收入。
　　这种分离医疗服务供求双方的改革，在某种程度上可以同时达到管办分离的目的，即使得政府行政管理与医疗服务的运营管理两者分离。但从英国公立医院改革的实际操作过程来看，管办分离还不彻底，政府卫生部门还在相当程度上限制和控制着公立医院的管理权限。而在需求方医疗费用的支付上，经费仍然操纵在政府机构手里，即初级卫生保健信托机构手中。因此，目前提出的医改步骤，就是要在医疗经费的支付方面推进管办分离，将医疗经费直接交给家庭全科医生来掌握，由他们来代表病人，而不再由政府行政部门掌握。
　　成立全科医生联盟，由全科家庭医生代表病人掌握医疗经费，将极大增强全科医生的支配权，加强基础医疗的地位，也有利于提高医疗服务的系统管理质量和节省医疗费用，这从理念上讲是一个正确的选择。但从实际操作层面上看，还有一系列的问题需要解决，这包括需要有多大规模的全科医生组成一个联盟组织，由谁来提供联盟需要的专业管理知识和管理技术的支持，如何与医院谈判，如何管理资金风险。许多全科医生并没有相应的专业知识和管理技能。一些全科医生本身也担心，在这种新的组织形式下，自己将被迫承担起控制医疗费用的脚色，这可能与病人的利益发生冲突。
　　英美医改比较：政府职能调整方向不同，医改目标基本一致
　　美国医改的主攻方向是在医疗卫生体制的需求方面，即筹资方面，以扩大医保覆盖面、实现全民医保为主要目标。尽管这英美两个国家医改的主攻方向不同，但是也有一些类似的地方。美国医改在扩大医保覆盖面的同时，也必须注意控制医疗费用的过度增长，改进医疗服务质量和提高效率，因此也需要在医疗服务的供给方面进行改革，即改进医疗费用的支付方式，以及医疗服务供给的组织方式。
　　美国的医保组织也在探索支付医疗费用的各种新的方式，包括按人头付费，这样便需要在医疗服务的组织形式上进行相应的改革。美国目前在探索一种医疗服务的联合组织方式，称为医疗责任组织（Accountable Care Organization, ACO）。这种合作组织可以包括各种不同类型的医疗服务机构，包括医院、医生、检验中心等。合作的方式可以是一种实体性的组合，即医疗集团，也可以是虚拟性的结合，即只是合同关系，一起协调医疗服务、共同承担医疗费用的风险。这种医疗责任组织包括的医疗服务供给者范围比英国更广泛，后者只局限在全科医生上。
　　比较英美两国医改可以发现，尽管美国的医改目前主要集中在扩大医保上，主要在医疗卫生体制的需求方，但下一步也需要在医疗卫生体制的供给方进行改革。由于英国已经解决了全民医保的问题，所以只需要集中精力在供给方的改革。从这个意义上说，英国的新医改措施比美国医改涉及的面要窄，走在更前面。但从另一个角度看，美国的医疗卫生体制供给方，主要是民营主导，政府基本不直接涉足医疗卫生的供给，因此美国在供给方的改革主要集中在医疗服务的支付和组织形式上面，不涉及政府职能、管办分离和所有制方面的改革。从这个意义上讲，美国医改在供给方面改革的程度和难度比英国要小。
　　比较美英两国的医改还可以发现一个反差：在美国医改中，政府的职能在进一步强化，而在英国医改中，政府职能在进一步弱化。仔细分析，政府职能在两国医改中反方向的变化并不矛盾。美国医改中强化的主要是政府在医疗费用筹资方面的功能，以及在控制医疗费用中政府的领导组织功能。而在英国医改中，弱化的是政府直接控制医疗服务供给和医疗经费的功能，让医疗服务的实际供给者（医院和医生）来直接进行管理，政府退出直接管理的功能。因此，两国医改的基本方向是一致的，在筹资和医疗卫生体制的宏观管理上，发挥政府的组织领导功能，而在医疗卫生的实际生产和微观管理过程中，政府放手和退出。政府需要明确自己在医疗卫生体制中的角色和地位，该管的不管不行，不该管的硬抓着不放也不行。
　　英美两国医改中对于政府职能的调整，对于中国医改具有重要的启示意义。在卫生费用的来源上，进一步提高政府支持的比重是我国医改的努力方向。中国政府已经提出，将个人支出的比重下降至30%以下。除了筹资中的作用以外，中国政府职能需要增强的地方还在于对医疗卫生体制的宏观管理。政府作为医疗卫生行业的监管人，需要对于所有医疗服务供给者，包括公立和私立，发挥一视同仁的公正和有效的监督职能。中国医改的最大难度在于如何让政府退出对医疗服务行业的微观管理，扩大民间的力量，发挥医疗服务供给方本身的积极性，形成健康完善的行业监督管理和市场竞争功能。阻碍我国医改推进的真正阻力，主要在于由政府力量作背景的各种行政垄断力量。如果我们不能有力地打破各种行政垄断，医改便难于取得实质性的突破。