疑难、重危病例讨论制度

　　疑难病例：入院7天诊断不明；住院期间实验室检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗不好。

　　重危病例：病情发生变化

　　1、由副主任以上医师主持，病区医师均应参加。

　　2、讨论前，负责床位的实习医师、住院医师或进修医师收集齐病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的及观点；副主任、主任医师结合国内、外资料综合分析制定诊疗措施。

　　3、讨论情况分别计入病程记录和专设的讨论本中。主持者在记录中需签名认可。

晨会制度

　　晨会又称每天工作例会,是进行交接班（晚班向白班交班）、布置当天工作、协调科内相关人员的制度。

　　1、晨会的准备与组织

　　(1)晨会由科主任或护士长主持，全体医护人员参加，每天上午上班后准时召开，每周一次工作小结，传达晨会时间不超过30分钟，要有详细记录。

　　(2)晨会前，科主任或护士长应事先查阅夜间值班人员交班记录，向夜间值班人员了解有关病人情况和其他工作情况，做到心中有数。

　　(3)夜间值班医护人员晨会前必须完成交接班记录的书写，做到闺房、重点突出、简明扼要。

　　2、晨会内容

　　(1)进行交接班，夜间值班人员应简明扼要，报告病人出入院情况和重危、手术、特殊诊治前后的病人病情变化。

　　(2)听取有关医务人员的情况反映，能及时协调处理的及时处理。

　　(3)布置当日工作。

　　(4)传达上级指示和院干部大会、片会、支部会议等会议的精神。

　　(5)传达有关职能部门的通知等。

　　值班、交接班制度

　　1、认真做好交接班工作，及时填写交接班记录，接班者未到时，交班者不得离岗。

　　2、每天集体交接班，全体在班医护人员必须参加（也可分医师和护士两组分别进行集体交接班）。先由交班者按交班簿或病史记录进行口头或书面交班，报告病人流动情况和新入院、危重、手术前后，特殊检查治疗等病人的病情变化。危重病人或有特殊情况的病人，必须进行床边交班，（包括当天补液情况）。接班者如有疑问，应立即提出，交接清楚，以免贻误治疗或发生差错。接班后发生的一切问题，原则上应由接班者负责。科主任或护士长可在会上对科室工作进行布置或安排。

　　3、对规定交班的毒、麻、限制药品及医疗器械，贵重仪器等亦应当面查验交清、登记。

　　4、在集体交班时间外的交接班中，除一般情况外，对危重病人，当天手术病人及临产病人应作床头交班，对危重病人应作书面记录交接班，交接双方均应签名，以示负责。值班者接班后应巡视病区病人，尤应详细观察危重病人，值班时间内经常深入病区，巡视危重病人，密切注意病情变化，及时做出相应处理。

　　5、各科二线值班医师，接班后应巡视检查各病区危重病人。病区一线值班医师应向二线值班汇报情况。

　　病房报告制度

　　1、新入院病人经住院医师检诊后，24小时内应逐级向上级医师报告病情，提出初步诊疗意见；主治医师接报告后应及时核诊，遇疑难情况向主任医师或科主任报告，由主任医师审定。新转入急危重症病人、疑难病人、医源性损伤病人、出现并发症病人、特殊关系病人、存在潜在纠纷病人等应及时报告科主任，必要时向医务科报告。

　　2、值班护士、经管住院医师应随时观察病区住院病人的病情变化，重视病人主动反映的病情，发现病情变化及时向上级医师逐级报告。

　　3、凡下达重、病危通知的病人，均应填写病重、病危通知单一式二份，一份送达病人家属，一份存入病历；凡病人死亡应及时填写死亡医学通知书。

　　4、发现传染病、医院感染病例，在积极采取措施的同时，应及时报告医院感染办采取相应措施。

　　5、遇重大抢救应及时报告医务科或院总值班或主管院领导，以期协调组织抢救工作。

　　6、遇突发公共卫生事件应及时报告医务科及分管院领导，以组织协调处理。

　　7、遇“三无”患者需行论据治疗时，及时报告科主任，并向医务科或总值班报告。

　　8、各科室均应建立差错事故登记制度，对发生的医疗问题应及时讨论、总结经验，并及时报告医务科。

　　医疗查对制度

　　为提高医疗、技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，特制订本制度。

　　1、各级医师在开医嘱、处方、各种检查单时应核对病人姓名、床号、门诊号或住院号、性别、年龄，并填写完整，字迹端正。

　　2、医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、床号与部位。操作前必须全面检查器械用品等是否合适及完好。

　　3、每天查房后应核对医嘱一遍，核对时要复述，核对无误时方可执行。每周医护总核对医嘱一次，以便及时发现问题，及时纠正。

　　医护人员在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有光医师提出，待得到解决时在执行。

　　护理人员在进行治疗、护理、发药、注射、采集标本等工作时应核对医嘱或治疗单。发药、注射时应做到三查七对。

　　4、药剂人员必须认真负责地检查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确。调剂时须做到“四查十对”：即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发药时应查对所发之药品用法、数量是否与处方相符；查对病人姓名、查对瓶签及药袋用法书写有无错误，经以上核对无错误时方可发给。门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出。病区护士收到药篮后应当即点清药品和数量。各种制剂在配置时，必须有人复核，制核双方必须签字。中药配方及煎药，配方后和煎药前必须有专人复核。

　　5、采取检验样本时，要查对病人姓名、床号和检验目的；送检标本应新鲜，收集方法和安放容器应正确，标本容器上应有标记，检验单应逐项填写。经查对如不合规定，标记和检验单字迹不清或可疑时，检验员可退回重办。检验人员在检验前，应查对检验单、标本及病人姓名、床号，检验时要严格遵守操作规程，实验做完后应查对检验程序及核对结果，检验报告必须两人签字审核后发出。检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。

　　6、输血科工作人员对鉴定血型、采血、交叉配合实验、血液保存、血液分发等，均应有严格的核对手续。病区护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前必须仔细填写领血单。发血时，输血科人员要与领血人共同核对科别、床号、姓名、血型、输血后反应卡，交叉配合实验结果，血袋号、采血日期、血液质量等。医护人员在给病人输血前，应核对病人姓名、床号、血型（包括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉试验单、血袋号、并经第二人复查无误后方可输入。输血中药注意观察病人的变化。

　　7、手术室赴病区接病人时，必须根据手术通知单，核对病人姓名、床号、住院号，并查对是否注射好术前用药及解好大、小便。手术前手术护士、麻醉人员及手术医师都应核对和检查病人姓名、床号、住院号、门诊号（在门诊小手术时）、手术名称、手术部位及麻醉方式等，凡手术前后均应详细点清各种缝针、刀片、器械、敷料等数目。脑、胸、腹腔手术应于缝合前再次点清，完全正确后再缝合。手术室使用消毒用品和药品前，必须检查物品的有效期及苯甲酸溶解情况及药品的颜色、味、澄清度，标签有无脱落，若有过期、裂痕、变色及可疑时一律禁止使用。使用麻醉与毒、限、剧药物时，应仔细核对，并经第二人复查后方可使用。使用电灼前，手术医师应负责通知麻醉人员和护士并采取应有的安全措施。各种注射完毕后，讲安瓿留下，以备考察，待手术完毕后方可丢失。

　　8、放射、病理、心（脑、肌）电图、同位素、理疗、超声波、肺（心）功能、内窥镜、激光等部门在接受的标本检查单、治疗单时，要查对病人姓名、性别、年龄、床号或门诊号、住院号、检查或治疗要求及部位等。报告发出前要仔细核对。

　　9、放射线透视时如有疑问，应及时请上级医师核对；X线拍片诊断报告尽量做到集体讨论后发出，造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、试敏情况及抢救准备工作是否落实等。

　　10、病理制片时，病理标本、切取组织块、蜡块、玻璃片均要标明病理号，制片后要与病理申请单及大体标本查对号码、病人姓名、性别；填写报告时，要认真仔细。癌肿病例及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。

　　11、理疗治疗需要核对临床要求，确定种类及剂量；高频治疗时，检查病人有无金属物。针灸治疗前，应检查针的质量和数量，取针时应查对针数和有无断针。

　　12、供应室在对器械、敷料包装时，应查对品名、数量、质量；对灭菌消毒药定期检查所用的压力、时间是否按规定执行，并经常向手术室了解苯甲酸溶解情况。化学灭菌要查对浓度、浸泡时间；发送时要查对名称、消毒日期（消毒有效期为二周）及件数；收取或调换时要查对数量及有无破损等。

　　13、其他如营养室、婴儿室、住院处、太平间等直接或间接与病人及其诊疗工作有关的科室，应根据上述要求精神，制定本科室工作的核对制度。

　　14、粘贴各种化验单及医技科的报告单时，要核对清楚病人的姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室等、严防贴错。

　　医师值班制度

　　1、正常办公时间及节假日均须设有医师值班。原则上由住院医师担任一线值班，主治医师或总住院医师担任二线值班，副主任医师担任第三线值班。根据科室的大小和床位的多少，设一、二、三线值班医师值班。少数因特殊情况（如人员结构）可安排主治医师或低年资副主任医师值一线班，高年资副主任医师和科主任值二线班，不设三线班，每周五下午需将下周科室医师排班表交医务科。

　　2、值班医师应按时到岗，接受各级医师交班的医疗工作。值班期间必须坚守工作岗位，履行职责，认真负责地做好各项医疗工作和病员临床情况的处理，遇有疑难问题时应请示上级医师处理。

　　3、值班医师要经常巡视病人，对病人的病情要重点了解。密切观察危重、手术后、待产及产后以及有特殊情况等病人的病情，及时予以处理，写好病程记录，做好值班时间内急诊入院病人的处理，并完成首次病程记录。

　　4、值班医师若因急会诊等工作确需要短暂离开者，应将去向告知值班护士，并在黑板上注明去向，当护理人员请叫时应立即前往诊视。夜间休息时遇有护士或病人家属呼叫，应立即起来，诊视病人进行处理，严禁不诊视病人在床上开口头医嘱。值班医师禁止外出，杜绝脱岗现象。

　　5、次日晨，值班医师应将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，对危重病员情况及尚需处理的工作向经治医师交班。并扼要记录值班记录。

　　6、值班医师在第二天下班前，必须在规定查房时间内对自己负责诊治的病人进行查房和必要的处理，办好交接班手续后方可下班。

　　7、各科班次排定，原则上按24小时值班制，少数特殊情况可自行安排班次，但需保证24小时均有专人值班。班次排定原则上不换班，因特殊情况换班者需由科主任同意，并有记录。

　　医患沟通制度

　　为进一步加强医患、护患之间的了解与沟通，保证患者的合法权益、防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，特制定我院医患沟通制度：

　　一、沟通的基本要求

　　1、接诊护士主动向病人（或家属）介绍经治医生，责任护士，住院须知，病人守则。

　　2、病员入院72小时内，经主治医师、护士必须与患者(或家属)进行一次全面沟通交流，介绍患者的疾病诊断情况，主要治疗措施，重要检查项目目的和结果，手术方案、风险、并发症和防范措施，医疗费用，病情大体预后(转归)疗效等，解答患者及家属的疑问。交流过程应注意保护其隐私权。

　　3、住院期间护士应主动热情介绍用药的作用和不良反应，根据各科各病种健康宣教贯穿在整个护理过程中。

　　4、每月召开一次公休会，及时了解和听取患者的建议和意见，回答病人询问，满足其知情权，要有专用记录本，记录时间、参加人员、内容、签名。

　　5、交流(沟通)内容要有文字记录，让患方签字认可。

　　6、对普通疾病患者，经治医师查房时要详细告知，使之理解、支持和配合，对疑难、危重者，由诊治组组长或科主任(或副主任医师以上)与患者或家属沟通，充分履行告知义务。

　　二、沟通的时间

　　1、院前沟通：门诊医师在接诊患者时；

　　2、入院时沟通：住院接诊医师，在完成入院记录时；

　　3、入院3天内沟通：经治医师和责任护士进行正式沟通；

　　4、住院期间：病情变化时、手术前、麻醉前、术中改变术式、有创检查或检查、变更治疗方案、使用贵重药品或自费检查项目、发生欠费时、危重患者疾病转归、输血前、使用医保目录以外的诊疗项目或药品前等的沟通。

　　5、出院时沟通：说明住院期间的诊疗情况、出院医嘱、出院后应注意事项以及是否定期随诊等内容。

　　三、沟通的内容

　　1、诊疗方案的沟通

　　2、诊疗过程的沟通

　　3、综合评估

　　四、沟通方式和地点

　　患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。

　　1、床旁沟通

　　2、分级沟通

　　3、集中沟通

　　五、沟通的方法

　　1、预防性沟通

　　2、交换沟通

　　3、书面沟通

　　4、集体沟通

　　5、统一沟通

　　6、讲解沟通

　　（未完待续）