当我开启这个话题之后，我突然想，也许应该问的，不是“互联网医疗的核心价值是什么”，而该问问“医疗的核心价值是什么”。

　　那么我们索性把话题做大，来谈谈医疗的核心价值是什么？

　　医生在网上回答人们的疑惑，到底该不该付费？

　　我认为，医疗的核心价值体现，是信任！而互联网，在目前我国医疗体系不健全，医患互信严重缺失，信息严重不对称的情况下，发挥了非常重要的作用。

　　长久以来，以药养医的畸形策略，让中国整个医护群体痛失了最宝贵的东西——信任！

　　医疗最核心的价值，不是妙手回春，不是让人不生病，不是让人远离死亡，而是——信任。

　　医疗行为的目的，是除人类之病痛。很多人会理解为，除人类之“病”和“痛”，然而并不是，实际应该理解为，除人类“病之痛”。

　　生、老、病、死的循环，是不可颠覆的。无论医学如何发展，如何进步，都不可能突破得了这个循环。把医疗行为的最终目的，理解为除人类之“病”和“痛”，会让我国目前已经失去基础互信的医患之间，陷入冲突不断的恶性循环。这首先是源于医患之间信息的不对称，然后是沟通交流的缺乏，在医药养医的畸形政策助推下，医患的基础互信彻底缺失了。然后对于患者来说，对医疗信息的渴求度是非常高的。

　　建国初期，为了满足人民的基础生活保障，有限的医疗资源实行了计划经济的按需分配，这是基于公共卫生网络的宏观分配。这样的分配机制，使有效的医疗资源实现了最高效率的运转，我们克服了传染病、流行病，解决了广大农村地区的高孕产妇死亡率和新生儿死亡率，人均寿命逐年提升。但是随着经济的发展，人们对健康的需求越来越高，基础医疗、公共卫生能发挥作用的空间越来越小，把临床医学桎梏于体制，仍然以计划经济的模式发展医疗，无法满足不同经济层次的人们差异化的医疗需求。而把临床医疗，和公共卫生混为一谈，使得医疗的财政支出不堪重负，继而就出现了以药养医，患者需要支付相当比例的医疗费用，并且同样是以基础医疗、公共医疗的模式输出，泥鳅黄鳝拉成一样长，穷人感慨越来越看不起病了，富人则感慨就医体验太差了，而医生的学习成本和技术成本也在不断提高，于是医生自身价值反而得不到体现。

　　建国初期的医疗，是原始社会式的公有制医疗，以药养医后，医疗进入蛮荒时代。而合理情况下，医生的知识和服务，应该是有价值的，并且，其价值应当是高于冰冷的仪器设备的，但这些却得不到法律和政策的认可。长久以来，人们已经习惯并默认接受了医生的无偿服务，并给医护群体笼上层层道德枷锁。

　　从昨晚上开始，我的围脖上，因为是否该为医生的咨询付费的问题，炸开了锅。我一个区区10万粉丝不到的微博小号，随便发个牢骚，一天之内，居然有80多条评论，5万多阅览。这还是在没有新浪官方账号推广的情况下。足见，现在关于医生价值认可的分歧，已经到了白热化的程度。而类似的辩论，在@白衣山猫，@烧伤超人阿宝，@有一点理想的记者这样的微博大号上，更是激烈。

　　网友说“从几块钱到几百块钱……我就是觉得跨度有点大。还一个现实的问题，对于我们月收入3000的小地方平民，和月收入10000的大城市平民，这100块钱的价值是不一样的。可是网络是开放的，我们可能就是支付不起物有所值的医疗资源。”贫穷，是大多数人认为，咨询医生不应该付费的理由，也让老百姓产生很多无奈。但同样无奈的还有医生。

　　当医疗服务达到某个临界水平之后，更高水平的医疗服务，已经很难实现广泛的预期健康收益，但却会让普遍人群付出高额医疗成本支出。理论上，公立医院承担的应当是基础医疗，但是我们国家并不是，我们国家最优质的医疗服务，都集中在公立医院，于是这有从政策层面产生很多伦理问题——面对一个穷人，我到底应该为他服务到什么程度？

　　#铭医说#

　　互联网咨询应当是市场化的，受市场价格调控的。

　　医疗本来就应该有市场机制、和公共基础保障机制两条路径，现在全国医生普遍被控制在公立医院，公立医院搞得公不公，私不私，所有人都不满意。

　　优秀的医生，应该要体现其应有的市场价格，这样才能充分发挥她们的作用。而计划经济，应该在乡镇、社区、贫困地区去充分发挥作用。这和付费咨询并无冲突。只有优秀的医生，通过市场机制脱颖而出，才能对整个医护群体形成一种良性的激励作用，而不是眼巴巴看着几个官僚靠药品、靠耗材发家致富，而兢兢业业工作的自己，却受苦受穷，眼看着高房价，生活在愧对父母、愧对孩子的无限自责中！

　　你问@协和张羽屁大点个问题，起步价都要500元。为什么？因为想问她的人实在太多了，而她个人精力是有限的。她就可以通过涨价，提高自己单位时间的劳动收益，这样让自己生活得更舒适，另外，有了收费门槛的限制，工作的时间减少了，学习的时间却增加了，然后服务能力，服务质量就越来越高，形成的是良性循环。

　　@协和张羽的例子，还有另外一个良性循环。她不是一开始就值500块钱1分钟的，她当年也穷过，也苦过，人家熬夜做科普，写《只有医生知道》的时候，付出多少心血，免费服务过多少人，是我们不知道的。

　　对于没有名气的大夫，你只有通过不断提高自己的知识水平，增强自己的服务能力。首先，你得有实力，然后通过提供免费的服务，让人们认识你，知道你有实力。知道你有实力的人多了，自然，你的价值就可以得到体现了。

　　当每天只有一两个人想咨询你的时候，你可以免费，当每天有十个问题等着你回答时，你就可以收费。当每天只有一两个人愿意花10块钱咨询你的时候，你就只值10元钱，当每天有几十个人愿意花10元钱咨询你时，你就不只值10元钱了。这样的机制下，我们的医生群体才会出现越来越多协和张羽，这样的机制下，那些默默无闻，热衷于临床的优秀医生才能看到未来的希望。只有优秀的医生，越有钱，才能刺激更多优秀的人选择学医。这是对社会的良性循环。

　　为什么数量是一两个，十个这么计算，为什么不是每天服务一二十个，四五十个？这就是互联网的魅力，市场机制的魅力。在公立医院，一个普通主治医师，动辄一上午要看几十个号。这些人大多就是来随便看看而已，也没指望你一个普通号的大夫能做个啥。但是就已经让大夫疲于奔命，根本没办法好好服务，服务质量几乎为“零”。老百姓不满意，医生也喊累。但是，在市场机制下，医生有选择服务或者拒绝服务的权利，每接一个单，他可以把服务做到极致，不光告诉你这个病可能是什么、确定或者不能确定、以及为什么不能确定、医生是如何思考的、思维逻辑是什么、你应该如何思考。而不是粗暴的给你开完检查，然后开药，最后一脸懵逼的回家。

　　美国的私立医生，从来不会一天看几十个号，一天看5个病人，还得提前预约。病人从来不会闹。中国的医生，做了十倍于美国医生的工作，却拿着美国医生十分之一不到的收入，关键是老百姓还不满意，怨声载道，还打骂甚至砍杀医生。我可以告诉你们，你们能打骂到的，能砍杀到的，普遍都是身处临床一线的、思想单纯的、只会兢兢业业干活的医生。如果属于你们所谓的脑子够狡猾，善于捞钱的，“没医德”的“坏医生”，你以为你们有机会砍杀得到么？还说什么“好医生不该杀，坏医生该杀”，愚蠢，幼稚！

　　医生被砍，被杀的时候，只有可能是在他无防备，正在为患者服务的时候！

　　我们的现状是什么？北京顶级专家的挂号费50元，被黄牛党炒作到5000元，医生通过第三方平台，将挂号费公开涨价到3000元，断了黄牛党的财路。然后被某傻X投诉之后，上头打压下来，专家号继续50元，不再有第三方平台，黄牛党继续赚取5000元，这5000元和专家不会有半毛钱关系。

　　而越演越烈的伤医事件，更是让许多80后骨干医生寒心。80后医生可以说是最悲惨的一代，蛮荒时代的“红利”跟他们没半毛钱关系，却要一起背那口“回扣+红包”的“医德锅”，刻刻苦苦学习、兢兢业业工作，却刚好有遇上高房价。而恶性伤医事件+艰难的生存处境，最严重的后果，还不限于此——学医，绝不会是优秀毕业生的首选，尤其对于家境贫困的孩子，学医，更意味着雪上加霜。

　　张羽现在的挂号费贵了，很多人表示不满，因为人人都想看张羽，但是极少部分愿意付高价。她们会说“我没钱就看不到优秀的医生了！这不公平！”

　　恰好相反，我认为这很公平。

　　因为只有这样的机制下，才能生产和发现更多优秀的医生。只有这样的机制下，塑造和成长起来的优秀医生，才是纯粹的医生，而不是官僚。

　　现有的畸形体制，埋没了多少优秀的，兢兢业业的医生？老百姓就算碰运气，遇到他们，也未必会觉得自己遇到了一个多么优秀负责的医生，为什么？就因为他不出名！他们往往更在意你是不是博士学位，有没有主任头衔。

　　我举个实际的例子。我当年的医院，有一个非常优秀的年轻医生（其实也不年轻了，我入职的时候，她就和我现在的年龄差不多），本院的大夫都知道她很优秀，她在院内有很多粉丝，找她看病和做手术的病人，很多都是本院职工或职工的直系、旁系亲属。但是她不懂利用游戏规则，耽误了发论文，晋升职称，到40岁也没拿到“专家”头衔。有一个周末，我听护士接电话，好似有朋友要来看病，让推荐医生，我顺口说了，找A老师塞，她刚好今天门诊。然后护士很高兴，难得刚好碰到A老师周末轮班，于是给予推荐了。然后护士继续接电话：

　　“嗯~

　　她不到40岁的样子！

　　对的，

　　不是专家号，

　　她是主治医师！

　　……”

　　等护士挂了电话，我就说，你放心，你朋友绝对不会去找A老师的。她一定会去挂xx主任医师的号！

　　然后我俩唏嘘相视！最后，果然，她那个朋友刚开始挂了A老师的号，都退了没用，换成了xx主任医师的号。

　　有网友提：“付费咨询？能代替看病么？出了事儿谁负责？”

　　是的，互联网医疗，不能作为看病的主要参考，不可能替代医院的诊疗，它只能作为一个知识、信息、资源的分享和交流工具。

　　我非常反感有人一上来就问“我这个需不需要去医院看啊？”“我现在不想去医院，应该怎么治疗啊？”这完全是本末倒置。当你已经明确觉得自己可能不正常的时候，第一反应，应该是去医院，在医院有查体，有检查，有问病史，而如果你的第一站是互联网，那就只剩下问病史了。而往往病人对症状的描述，非常主观，参考意义非常有限，由于没有时间和地域的限制，病人在叙述问题上，往往不着边际，不抓重点，存在很多无效沟通。

　　而如果有线下就诊的基础，至少，网上医生可以通过患者描述的线下医生的处理和判断（开啥检查、用什么药、说什么话等）间接了解到很多信息。所以，网上咨询，其实不是看病，而是释疑，解除疑惑，缓解焦虑，科普知识。这一点，对于上网咨询的人们，一定要明白！

　　互联网可以做咨询，可以做科普。医学科普，无论对普通大众，还是对于科普作者本人，都是非常有价值的。我们当医生，在学校，在医院用的那些知识，一直按部就班的用，很少去思考背后的逻辑，这是现代医疗极大弊端。而医学背后的逻辑实则是相当重要的。通过思考背后的逻辑，把生硬的医学知识咀嚼之后，转化为逻辑清晰，通俗易懂的科普，不仅仅对于普通大众有益，对于医生群体也有益。一方面，写科普的人，脑袋越来越清晰了，犹如打通了任督二脉，专业水平提升了，而这种专业水平的提升，是非常接地气的，是直接服务于患者得；另一方面，有能力打通任督二脉的医生毕竟是少数，很多大夫按部就班服务患者一辈子，其实也没把很多逻辑理顺，他们也能通过阅读这些科普文章，让自己原有的知识得到升华。

　　科普，和学术是两条不同的逻辑线。做科普其实对人的临床实操能力的要求是很高的，要做好科普，要和做科研一样，查文献，查资料，你需要确保最大限度地获取足够多足够新的知识，更重要的是，你要具备足够的临床实践经验，对临床问题不仅仅是要有理性和感性的认识，还要形成从基础、到病理、到生理、到治疗的画面感，你要能准确解读这些知识，并将其转化，也就是要吃得很透，透到吃下去的是肉，吐出来就是氨基酸的程度。做科研也要阅读很多文献，但是只需要你自己知道你吃下去的肉由哪些氨基酸构成就行了，并不需要你以氨基酸的形式吐出来，但是科研重要的是科研设计，科研方法，还有，你需要补充很多和临床关系甚远的基础研究方面的知识。所以，相比之下，科普的应用性会高于科研。从科研成果转化到临床实践，虽然现在转化医学风生水起，转化的周期在缩短，但是仍然还有相当的距离，并且刚刚转化的成果，往往是不成熟的。

　　而科普的质量评估，很多人会觉得没谱，尤其是百度竞价催生了大批伪科普文章，让人们对互联网科普失去了信任。其实，我觉得也并没有那么难，正确的思维逻辑，优质的科普文章，不光是普通人阅读不费力，也很容易打动同行。一篇被同行广泛认可，并获得转发的科普文章，其可参考价值一定是比较高的。在这方面，@好大夫 @丁香园很值得人们参考，因为混迹当中的，绝大多数都是公立医院专业靠谱的医生，并且是开放的平台，里面的资源通过传统互联网、移动互联网均可获取。

　　（未完待续）