一例喉返神经损伤案件体会

　　------个案的特殊性，可能才是案件的关键问题

　　每一个案件的解决都有其特殊性，虽然处理的程序一般无异，但是不等于千篇一律。考虑得到的风险，未必发生，即使发生，因为穷尽努力，也可以接受。

　　一、治疗经过：

　　患者李某，因“发现颈部包块20年”被某矿医院以“双侧甲状腺瘤（性质？）”收入院治疗，行作甲状腺次全切除手术。

　　术后患者不能发声，出现喝水呛咳、胸闷、呼吸困难的情况，询问医生，告知“没有多大问题，要大声讲话，这样慢慢就可以恢复”。患者出院诊断为双侧结节性甲状腺肿。出院后，因饮水呛咳、呼吸困难，多次回医院复查，始终没有明显疗效。随后，患者因声嘶、喉鸣、呼吸困难等症状持续加重，再次回该医院诊疗，以“急性支气管炎”收入院，经过治疗后症状反而加重。

　　患者于是，到县级医院就诊，经CT、血T3、T4、TSH、彩超等检查，医生考虑“甲状腺次全切除术后导致喉返神经麻痹”所导致。为了进一步治疗，患者到市医院耳鼻咽喉科就医。该院以“双侧喉返神经麻痹”收入院并建议尽快手术治疗。

　　2013年5月日在市医院行气管切开术+左侧声带外展术。术后于当月23日出院。遵医嘱于一周后（5月30日）回泰安某医院复诊，因呼吸困难未明显缓解，医生告知再次手术。

　　2013年6月14日再次入市医院院治疗。2013年6月16日行喉裂开术+左侧声带切除术+喉1期成形术。术后于当月28日出院。由于患者的症状仍未缓解，气管插管至今无法拔除，因而导致患者生活仍不能自理，需人照料。

　　二、案件处理结果：

　　因考虑到案件的具体情况，在起诉之前，建议患者申请鉴定，鉴定机构再通知医院之后，受理案件并进行鉴定，做出了鉴定意见，认定医院存在过错，与患者的损害后果存在因果关系，参与度为40-60%。

　　在起诉之后，被告医院以单方委托为由，申请重新鉴定，法院准许。鉴定结论认定医院存在过错，与患者的损害后果存在因果关系，参与度为45-55%。经过调解，医院承担50%的赔偿责任。

　　三、医院的过错分析。

　　1、手术指征存疑。

　　某矿医院超声见可见多个大小不等的实性不均质团块回声。超声的表现不符合甲状腺腺瘤单发的特点，超声诊断：结节性甲状腺肿。医院应当诊断为结节性甲状腺肿，而不应当诊断为甲状腺腺瘤。

　　结节性甲状腺肿继发有功能亢进的，才需要进行手术治疗。但是患者并没有出现甲状腺机能亢进的症状，也没有检查出甲亢的指标。医院盲目手术是错误的。不具有手术指征。

　　2、术中违反手术原则，造成喉返神经损伤。

　　《外科学》（裘法祖主编）：甲状腺大部切除手术注意事项：

　　1，麻醉   宜用局部麻醉，效果良好，且手术时可以随时了解病人的发音情况，避免损伤喉返神经。

　　2，手术操作应轻柔、细致，必须做到严格止血、保护甲状旁腺、避免损伤喉返神经。

　　（1）充分显露甲状腺腺体。结扎、切断甲状腺上动静脉应紧贴甲状腺上极，以避免损伤喉上神经；如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干，以避免损伤喉返神经。

　　（2）必须保存两叶腺体背面部分，这样可以避免损伤喉返神经和甲状旁腺。

　　《外科学》：喉返神经损伤 主要是手术操作的直接损伤所引起，如切断、缝扎、挫夹或牵扯过度；少数是由于血肿压迫和瘢痕组织的牵拉而发生。前者在术中立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。切断、缝扎所引起的是永久性损伤；挫夹、牵拉或血肿压迫所致的多为暂时性，经理疗后，一般在3-6个月内可逐渐恢复。一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由健侧声带过度地向患侧内收而好转；术后喉镜检查虽仍见患侧声带的外展，但病人无明显声嘶。两侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹，引起失音或严重的呼吸困难，需做气管切开。

　　第一，医院采取全麻违反了手术原则。局部麻醉在手术时以随时了解病人的发音情况，避免损伤喉返神经。由于采取全麻，造成在手术中损伤喉返神经而未发现，存在过错。

　　第二，避免喉返神经损伤是手术中必须要做到的原则，医生在手术中造成喉返神经损伤，造成患者术后不能发声、呼吸困难、喉鸣等症状，医生存在过错。

　　四、案件分析和体会

　　颈部手术造成双侧喉返神经损伤，一般情况下，医院要承担全部责任。但是本案中，先后经过两次的鉴定。第一次是在起诉之前（医院参加了听证会），鉴定医院在手术过程中未尽到谨慎的义务，造成双侧喉返神经离断，存在过错，与患者的损害后果存在因果关系，因果关系参与度40-60%。

　　在起诉之后，医院提出重新鉴定。鉴定意见为，医院的手术指征存疑，医疗行为与喉返神经损伤有一定的因果关系，因果关系参与度45-55%。虽然结论差别不大，但是理由却是不相同。

　　其中的问题在于，在手术医院的病程记录中，没有记载关于患者发声、饮水呛咳等喉返神经损伤的情况。在出院后2012年11月23日至2013年4月12日，没有患者的诊疗记录，无法明确患者出现喉返神经损伤的具体时间。是患者应当举证手术后就出现喉返神经损伤的症状，还是由医院举证手术后喉返神经损伤没有损伤，医患双方以及法院、鉴定机构对此所持的观点并不相同。

　　虽然喉返神经损伤的案件，医疗机构一般是承担全部责任，但是鉴于以上的客观情况，可能存无法证实饮水呛咳、呼吸困难出现的具体时间，在医院责任有或无的判断上可能会存在歧义，案件是存在风险的。所以先是建议患者在起诉之前进行鉴定，根据鉴定意见决定是否起诉。当然，如果医疗机构不同意、不配合，鉴定无法进行。结果是医院同意鉴定，也参加了听证会，鉴定得以进行。

　　而在起诉之后，进行重新鉴定时，鉴定机构明确要求患者提供证据证明患者饮水呛咳、呼吸困难出现的具体时间。当然患者无法举证证明。鉴定机构曾一度考虑以“无法得出明确结论”作出鉴定意见，但是后来还是做出了明确的结论，虽然和第一个鉴定意见的理由不同，但是，第一个鉴定结论应该还是起到了一定的作用。鉴于案件的实际情况，虽然在参与度上不是很满意，但还是可以接受的，最后经过法院调解结案，已经实际履行。

　　这个案件的经验仅仅是个案，这也是唯一一个在起诉之前进行鉴定的案例，不仅仅是因为鉴定机构不受理个人委托的案件，医疗机一般都不配合。

　　每一个案件都有同类案件的共性和其个案特殊性，而案件的关键的问题有时是在其特殊性。就如这个案例一样，有些风险，你预见到了，有时可以避免，即使无法避免，因为穷尽努力，也是可以接受的。