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一例喉返神经损伤案件体会

16年10月28日 阅读:14370 来源: 杨全玉原创

  一例喉返神经损伤案件体会


  ------个案的特殊性,可能才是案件的关键问题


  每一个案件的解决都有其特殊性,虽然处理的程序一般无异,但是不等于千篇一律。考虑得到的风险,未必发生,即使发生,因为穷尽努力,也可以接受。


  一、治疗经过:


  患者李某,因“发现颈部包块20年”被某矿医院以“双侧甲状腺瘤(性质?)”收入院治疗,行作甲状腺次全切除手术。


  术后患者不能发声,出现喝水呛咳、胸闷、呼吸困难的情况,询问医生,告知“没有多大问题,要大声讲话,这样慢慢就可以恢复”。患者出院诊断为双侧结节性甲状腺肿。出院后,因饮水呛咳、呼吸困难,多次回医院复查,始终没有明显疗效。随后,患者因声嘶、喉鸣、呼吸困难等症状持续加重,再次回该医院诊疗,以“急性支气管炎”收入院,经过治疗后症状反而加重。


  患者于是,到县级医院就诊,经CT、血T3、T4、TSH、彩超等检查,医生考虑“甲状腺次全切除术后导致喉返神经麻痹”所导致。为了进一步治疗,患者到市医院耳鼻咽喉科就医。该院以“双侧喉返神经麻痹”收入院并建议尽快手术治疗。


  2013年5月日在市医院行气管切开术+左侧声带外展术。术后于当月23日出院。遵医嘱于一周后(5月30日)回泰安某医院复诊,因呼吸困难未明显缓解,医生告知再次手术。


  2013年6月14日再次入市医院院治疗。2013年6月16日行喉裂开术+左侧声带切除术+喉1期成形术。术后于当月28日出院。由于患者的症状仍未缓解,气管插管至今无法拔除,因而导致患者生活仍不能自理,需人照料。


  二、案件处理结果:


  因考虑到案件的具体情况,在起诉之前,建议患者申请鉴定,鉴定机构再通知医院之后,受理案件并进行鉴定,做出了鉴定意见,认定医院存在过错,与患者的损害后果存在因果关系,参与度为40-60%。


  在起诉之后,被告医院以单方委托为由,申请重新鉴定,法院准许。鉴定结论认定医院存在过错,与患者的损害后果存在因果关系,参与度为45-55%。经过调解,医院承担50%的赔偿责任。


  三、医院的过错分析。


  1、手术指征存疑。


  某矿医院超声见可见多个大小不等的实性不均质团块回声。超声的表现不符合甲状腺腺瘤单发的特点,超声诊断:结节性甲状腺肿。医院应当诊断为结节性甲状腺肿,而不应当诊断为甲状腺腺瘤。


  结节性甲状腺肿继发有功能亢进的,才需要进行手术治疗。但是患者并没有出现甲状腺机能亢进的症状,也没有检查出甲亢的指标。医院盲目手术是错误的。不具有手术指征。


  2、术中违反手术原则,造成喉返神经损伤。


  《外科学》(裘法祖主编):甲状腺大部切除手术注意事项:


  1,麻醉   宜用局部麻醉,效果良好,且手术时可以随时了解病人的发音情况,避免损伤喉返神经。


  2,手术操作应轻柔、细致,必须做到严格止血、保护甲状旁腺、避免损伤喉返神经。


  (1)充分显露甲状腺腺体。结扎、切断甲状腺上动静脉应紧贴甲状腺上极,以避免损伤喉上神经;如要结扎甲状腺下动脉,要尽量离开腺体背面,靠近颈总动脉结扎其主干,以避免损伤喉返神经。


  (2)必须保存两叶腺体背面部分,这样可以避免损伤喉返神经和甲状旁腺。


  《外科学》:喉返神经损伤 主要是手术操作的直接损伤所引起,如切断、缝扎、挫夹或牵扯过度;少数是由于血肿压迫和瘢痕组织的牵拉而发生。前者在术中立即出现症状,后者在术后数天才出现症状。切断、缝扎所引起的是永久性损伤;挫夹、牵拉或血肿压迫所致的多为暂时性,经理疗后,一般在3-6个月内可逐渐恢复。一侧喉返神经损伤所引起的声嘶,可由健侧声带过度地向患侧内收而好转;术后喉镜检查虽仍见患侧声带的外展,但病人无明显声嘶。两侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹,引起失音或严重的呼吸困难,需做气管切开。


  第一,医院采取全麻违反了手术原则。局部麻醉在手术时以随时了解病人的发音情况,避免损伤喉返神经。由于采取全麻,造成在手术中损伤喉返神经而未发现,存在过错。


  第二,避免喉返神经损伤是手术中必须要做到的原则,医生在手术中造成喉返神经损伤,造成患者术后不能发声、呼吸困难、喉鸣等症状,医生存在过错。


  四、案件分析和体会


  颈部手术造成双侧喉返神经损伤,一般情况下,医院要承担全部责任。但是本案中,先后经过两次的鉴定。第一次是在起诉之前(医院参加了听证会),鉴定医院在手术过程中未尽到谨慎的义务,造成双侧喉返神经离断,存在过错,与患者的损害后果存在因果关系,因果关系参与度40-60%。


  在起诉之后,医院提出重新鉴定。鉴定意见为,医院的手术指征存疑,医疗行为与喉返神经损伤有一定的因果关系,因果关系参与度45-55%。虽然结论差别不大,但是理由却是不相同。


  其中的问题在于,在手术医院的病程记录中,没有记载关于患者发声、饮水呛咳等喉返神经损伤的情况。在出院后2012年11月23日至2013年4月12日,没有患者的诊疗记录,无法明确患者出现喉返神经损伤的具体时间。是患者应当举证手术后就出现喉返神经损伤的症状,还是由医院举证手术后喉返神经损伤没有损伤,医患双方以及法院、鉴定机构对此所持的观点并不相同。


  虽然喉返神经损伤的案件,医疗机构一般是承担全部责任,但是鉴于以上的客观情况,可能存无法证实饮水呛咳、呼吸困难出现的具体时间,在医院责任有或无的判断上可能会存在歧义,案件是存在风险的。所以先是建议患者在起诉之前进行鉴定,根据鉴定意见决定是否起诉。当然,如果医疗机构不同意、不配合,鉴定无法进行。结果是医院同意鉴定,也参加了听证会,鉴定得以进行。


  而在起诉之后,进行重新鉴定时,鉴定机构明确要求患者提供证据证明患者饮水呛咳、呼吸困难出现的具体时间。当然患者无法举证证明。鉴定机构曾一度考虑以“无法得出明确结论”作出鉴定意见,但是后来还是做出了明确的结论,虽然和第一个鉴定意见的理由不同,但是,第一个鉴定结论应该还是起到了一定的作用。鉴于案件的实际情况,虽然在参与度上不是很满意,但还是可以接受的,最后经过法院调解结案,已经实际履行。


  这个案件的经验仅仅是个案,这也是唯一一个在起诉之前进行鉴定的案例,不仅仅是因为鉴定机构不受理个人委托的案件,医疗机一般都不配合。


  每一个案件都有同类案件的共性和其个案特殊性,而案件的关键的问题有时是在其特殊性。就如这个案例一样,有些风险,你预见到了,有时可以避免,即使无法避免,因为穷尽努力,也是可以接受的。

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简介
毕业于青岛大学医学院医学影像系,关注医疗安全管理与医疗纠纷处理。