在美国，“以患者为中心的医疗服务”的理念最早出现在1950年。1988年，“以患者为中心的医疗服务”概念基本形成，其定义主要涉及到8个方面，其中包括：就医途径、尊重患者的价值观和偏好、患者的沟通和教育、医疗服务的协调、情感及心理上的支持、生理上的舒适感、家人和朋友的参与、出院和后续治疗。目前这八个方面被浓缩成四个核心概念。

　　第一，维护患者尊严和尊重患者：医护人员需要听取病人及家属的观点，并尊重患者及患者家属的选择。病人和家属的知识范围、价值观、信仰和文化背景都应在提供医疗服务时候被考虑到。

　　尊重患者和维护患者尊严在医护人员接触患者第一刻就已经开始。2004年，一名叫萨利的母亲将自己孩子的经历分享在《波士顿环球报》上，引起了广大患者的讨论和医疗管理人员的重视。这个孩子因患胰腺炎前后50次入住不同的医院，细心的母亲观察到医疗过程中的一些共同问题：例如，不同的实习医生、住院医生因为想要认识胰腺炎的腹部体征而多次进入孩子的病房进行腹部查体；医生们多次看着护士打针，然后告诉孩子：这不会疼的。而事实上，打针就是会疼；各种各样的医务人员解释病情却从来不介绍他们是谁。萨利最终从儿童患者的角度列出了一张医患沟通的清单贴在病房门上，希望要求进入病房的医务人员都能遵守这份清单上的项目。这张清单引起了医务人员和医疗管理者的注意，并和这位母亲一起改进了清单的内容以便全医院使用。今天，这份医患沟通清单被广泛推广在美国医院内。几乎所有医院住院部患者房间的门把手上都能见到这样一张紫色的单子，上面写着：

　　1.进门前请敲门

　　2.请自我介绍

　　3.请简单解释您来看我的原因

　　4.请您提前告诉我如果要即将进行的检查、治疗会引起我的疼痛

　　当然，目前美国医院患者房间门上的提醒已经远远不仅限于这些基本的内容，还包括许多患者风险和质量提高方面的提醒。例如，防止患者摔倒，患者需要隐私，等等方面。

　　图1：患者房间门上提示

　　第二，信息共享：整个治疗过程中，医护人员应与患者本人和患者家属共享完整、无偏倚的信息。在与患者和家庭交谈的过程中，使用患者及患者家属能够理解的语言（非专业术语），确保患者和家属接收到及时、完整和准确的信息，以便有效地参与医疗决策。

　　很多美国医院已经具体化信息共享的范围和共享的内容。信息共享的范围更要强调对于患者隐私的保护。除了患者的主诊医生、患者本人以及患者指定的医疗信息获知方（可以是伴侣或者其他家属、甚至朋友）以外，其他人皆无权利获知患者的疾病诊断和治疗方案。1996年美国颁布了《健康保险隐私及责任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act，缩写“HIPAA”），标志着美国医疗行业对于患者信息的保护拉开序幕。在美国，HIPPA是所有医务人员如雷贯耳的名字，且每个在医院工作的人都要通过相关的考试。

　　HIPAA包括很多具体保护患者隐私的规定。例如只在适当的员工区域讨论病人的病情，并且只向患者治疗团队中的人员提供他们所需要的患者信息。和在场家属讨论患者的病情需要事先征得患者本人的同意。电脑屏幕的需要调整到适当角度角以便远离公共场所。避免在让患者的实验室结果、保险信息和其他私人文件进入公众的视线中。

　　信息共享的另一个方面是使用患者可以听懂的非专业化术语与患者及其家属进行沟通，在美国有很多相关的医学人文类书籍指导医生如何使用非专业的语言精确表达疾病或相关检查。此外，在互联网高度发达的今天，医务人员指导和教育患者如何筛选和获取正确的网络信息也是医务人员与患者沟通的一个方面。

　　第三，患者和家属参与：鼓励并支持患者和患者家属参与到整个治疗过程中，并让他们参与医疗决策。

　　“以患者为中心的医疗服务”的第三部分是让患者或其家属参与到整个诊疗过程中，与医务人员进行共同决策。“医疗质量咨询委员会”主席迈克尔.米勒森认为“以患者为中心的医疗服务”应该是这样的：“既尊重患者，同时针对其个别偏好，需求以及评价，让患者的价值观来引导整体的医疗抉择。”米勒森列举了糖尿病患者用药选择时候的例子。每个确诊糖尿病的患者在就诊时，医生应该出示卡片让患者挑选他/她的偏好或者在意的项目以便比较、筛选更适合患者的糖尿病药物。包括：血糖控制、每天日常起居、每天血糖监测、低血糖时间的发生、体重的改变、副作用和费用。每一个患者都是不同的，因此通过比较和筛选制定出来的诊疗方案是最适合患者的。

　　第四，与患者和家庭合作：患者、家庭、医护人员和医院管理者应该成为一个团队，共同对医疗服务进行改进。患者和家庭也是医院管理和医院流程改进的共同参与者。通常，美国医院会邀请患者和家庭参与以下方面的改善：1.医院政策和项目的发展、实施、评估；2.医疗机构内部的设计；3.医护人员以患者为中心的培训；4.整个医疗服务的延续。美国很多医院都设立“患者委员会”、“患者体验改善部门”、或“患者权益委员会”等机构负责患者与医院之间的沟通。这些组织的宗旨就是让患者根据自己的经历对于医院中流程和服务不足之处或正在进行中的改善项目进行监督、督促和改进。我们以后也会为大家具体介绍美国“患者权益委员会”相关内容。

　　“以患者为中心的医疗服务”并不只是一句口号、或者虚无缥缈的理念。“以患者为中心的医疗服务”可以有具体的实现措施。除了以上美国一些“以患者为中心的医疗服务”理念和实践方法以外，更多中国特色的“以患者为中心的医疗服务”的方式需要在医疗实践探索中和日常服务中实现。只有患者和家属才是医疗机构是否“以患者为中心的医疗服务”真正的裁判。

作者：