分级诊疗制度通过行政宏观导向推行，医保支付制度、医疗收费价格制度以及财政补助政策配套支持，强基层形成共识，一是可以化解大医院长期处于“战时状态人满为患”的虹吸效应问题，二是可以解决基层医院“门庭冷落”的现象。分析产生这些现象的原因，提出关键在制度创新。

　　分级诊疗推行“难点”在哪里

　　新医改分级诊疗制度被提升了重要议事日程，8年医改慢慢路，分级诊疗并每月按照改革预期发展，反而出现了基层业务萎缩，大医院虹吸效应越来越强的现象，问题和难点在哪里，分析如下：

　　1、    收支两条线基层医务人员积极性下降

　　医改行政化导向，对基层医疗机构实行收支两条线管理，对医务人员实行准公务员待遇，工资总额严格控制，绩效工资激励不到位，多干少干，干好干坏一个样，导致医务人员积极性下降。

　　2、    过分强调健康管理和公共卫生忽视医疗服务

　　过分强调健康管理和公共卫生，基层医疗机构忙于建立健康档案，应付考核检查，强调公共卫生和健康档案管理，淡化和忽视医疗服务建设，导致基层医疗服务能力逐步弱化。

　　3、    基层诊疗限制医疗服务能力下降

　　按照分级诊疗管理，对基层医疗机构诊疗范围限制，用药限制，设备限制，医疗服务能力不能提高，病人就医自然发生流向变化。

　　4、    基层医院人才缺乏医疗技术不高

　　基层医院由于人才匮乏，受编制限制约束，人才引不来，引来了没有医疗业务可做，也留不住人才，人才的严重缺乏，导致医疗技术很难提高。

　　5、    医患纠纷风险大医疗秩序失范

　　由于医患纠纷风险大，医疗秩序失范，医务人员承担风险意愿降低，加之诊疗范围限制、药品限制、诊疗设备控制，加大了基层医院诊疗疾病的风险。

　　6、    医保放开病人自由就医医保报销比例差异不大

　　医保管理政策实行病人自由选择医院就医，在各级医院就医报销比例差异不大，转诊制度也没有有效建立，导致病人自然选择大医院就医，推动了大医院的扩张，导致大医院虹吸效应越来越强，大医院占用了大量的医保和农保基金，医保或农保部门反过来挤压基层医院医保预算额度，基层医院能看的病因为限费，也只有逆向选择推诿，导致恶性循环。

　　7、    民众经济收入提高医疗消费需求大

　　随着民众经济收入水平的提高，对健康医疗需求也在提高，加之从众效益，看病也是找人多的地方，大医院，导致看病贵，加速看病难。

　　8、    人口流动就医市场变化

　　分级诊疗制度是完全按照区域人口的行政化思维，随着人口流动加速，城镇化发展加快，医疗就医人群发生了重大变化，按照户籍人口的分级诊疗制度面临挑战。

　　分级诊疗推行关键在“制度创新”

　　行政化的分级诊疗制度，面对市场化的医疗市场，单一考行政宏观高压宏观调控，不一定能实现医改目标，只要坚持宏观调控与市场机制有效结合，实行制度创新，才能走出中国特色的分级诊疗制度。

　　1、放开基层医疗机构诊疗限制是关键

　　分级诊疗制度，小病在社区，大病到医院，理论上行的通，但是患者怎么指导自己是得小病还是大病，患者很难判断，到基层医院看病，用药限制、检查诊疗设备不全、诊疗范围限制等因素，还不如直接到大医院，也省去很多麻烦。

　　所以，建议为了强基层必须政策先行，三级医院可以用的药基层一样可以使用，三级医院可以开展的医疗项目基层有条件一样可以开展，三级医院可以拥有的检查设备只要拥有一定的服务人群一样可以拥有，只要这样才是强基层的关键。

　　2、强化预防保健与医疗服务并重

　　必须打破过分强侧重预防保健，把主要精力投入到健康档案编制，忽视医疗服务能力建设，不重视医疗人才培养，没有医疗人才，搞预防也好，姜康管理也好，怎么会效果好。

　　所以，必须强化预防与医疗并重，对基层医院考核规则应调整，医疗是基层医疗机构生存的根本，没有医疗服务能力，预防健康保健管理，就会成了误无本之木，无水之源。

　　3、健康管理与医保农保合并

　　健康管理使用了大量的财务、物力和人力，与医保和农保不能有效对接，导致资源的极大浪费，大部分“被健康管理”，真正享受到的健康管理福利的不能到位。

　　所以，建议健康管理与医保和农保合并，把健康管理经费并入医保农保基金，增加医保基金池子，把病人健康档案、诊疗就诊档案合二为一，设立《中国公民健康保障卡》，实行一卡通，无论走到哪里都可以看到自己的健康及就诊情况，也便于医保费用异地结算。

　　4、取消收支两条线实行绩效工资制度

　　医疗的特殊性，风险高、劳动强度大，还有工作弹性大，如果实行准公务员工资制度，不实行绩效工资激励制度，就会导致逆向选择，积极性不高等现象发生。因为基层因为用药限制，药品回扣隐形收入被削减，正向收入不能补偿绩效型很难提高。

　　所以，建议必须加大绩效工资激励力度，弥补因为药品收益下降，通过合理合法的提高名义工资待遇，提高医务人员的积极性。

　　5、 医保支付实行DRGs病种付费提高基层报销比例

　　医保放开自由就医，按照项目收费，刺激医院只有多做项目才能多收钱，医保控费限制，导致医院“挑肥拣瘦”逆向选择看病，推诿大病。

　　所以，医保支付政策应配套，通过实行DRGs病种支付制度，医疗收费价格改革也应配套，同一样的病种应该支付一样的费用，报销比例提高倾斜，只有这样才能充分调动基层医院接诊大病的积极性，否则，因为控费，导致看病难和看病贵，医保为大医院虹吸效应添柴。

　　6、发挥社区及企事业团队组织参与的积极性

　　医保按照大数据法则，忽视了社区及企事业单位参与医保管理的积极性，影响了党群、干群关系，优秀的文欢传统，一个企业组织、一个街坊邻居有人得病，都要去看看，所以单位和社区最清楚情况，预防保健、健康管理也需要社区配合。

　　所以，建议应该充分发挥社区和企事业单位的积极性，随着户籍制度改革，实行居住证制度，应该借助社区和企事业单位的力量，实行社区一定的预防、健康管理、全面体育运行等预算支持，防止全民及医院都与医保部门斗智监管的难度。