中心辐射型分布模式不仅降低了医院的成本，更提高了医疗质量。原因在于它们：

　　吸引那些渴望快速提高医术的医生，并留住他们。大量、多样的病症对医疗人才充满吸引力。在这些医院，医生能够快速积累经验。我们研究的7家教学医院都从学生中"招兵买马"。这些新医生的水准反哺了医院的高质量。

　　拟定并不断完善治疗方案，降低错误发生率。与美国医院不同的是，许多印度的医疗服务提供者针对复杂症状制定了医疗方案，症状包括膝盖和髋关节置换、心脏病以及癌症手术。比如，CARE医院根据年龄、体重、病史以及生活方式，将接受血管扩张手术的病人分成三种风险等级，每个风险等级对应一种医疗方案，并额外关照高风险的病人。（美国的医院通常没有设立医疗方案的习惯，美国医生兼记者阿图?葛文德（AtulGawande）根据这种现象创作了《清单宣言》一书。）结果令人大吃一惊：数据表明，在美国，每200名病人中就有一名需要紧急手术，在所有进行急救的病人中一半都会死亡。而在CARE医院中，每4万名病人中仅有2名需要紧急手术，从1997年医院开业至今只有一位病人死在手术台上。

　　培养罕见病症专家。由于病患数量巨大，中心医院的医生得以专攻某种症状。当病患数量增加时，罕见症状的治疗经验得到积累，这些医生自然成为所在领域的世界级专家。这也就解释了NH是如何成为小儿心脏直视手术的领头羊，并且吸吸引了远道而来的亚洲和非洲病患；Apollo的内脏移植技术与L V Prasad Eye Institute（LVPEI）的角膜移植手术领先世界。这些成就皆归功于巨大的病患量。

　　鼓励医疗创新因地制宜。印度医生开创了心脏跳动下进行手术的技术。借助这一技术，医生无需停止病人的心跳即可进行手术，这样病人就无需使用心肺机。在发展中国家，心肺机的数量非常少，而且价格昂贵。这种技术还降低了并发症的几率，减少了患者住院所需的时间，降低了医院内相互传染的可能性，并加快了病患的康复速度。高病患量使印度的医生熟能生巧。

　　面对着新兴市场的重重阻碍，印度医院不得不尝试各种创新。Aravind完善了手动的小切口白内障手术技术。这项技术不需要过于复杂的机器，不要求医生经验丰富，所使用的镜片也比广受美国医院青睐的超声乳化技术更便宜。CARE医院以及其他印度医院通常通过腕部进行血管成形术（而不是通过腹股沟，这种手术愈合期更长），病患当天即可出院。Deccan医院利用腹膜透析，令慢性肾炎的患者可以在家中治疗，这种技术比美国常见的在医院进行的血液透析便宜得多。LVPEI开发了一种新技术，可以将单个眼角膜进行多次切割，移植给不同的患者。

　　重新分工

　　印度顶尖的医院会按照员工技能分配任务，员工技能满足任务的基本需求即可。如果把护士应尽的职责划分给医生，这就增加了成本，并可能牺牲医疗质量。另一方面，面对常规任务时，医生通常没有护士熟练。

　　印度的医院将"分工协作"上升到了新的高度，具体做法是重新划分任务，明确区分低廉的医护工人与高技能的专家的职责。把训练有素的员工吸引到农村并非易事，因此，LVPEI雇用高中毕业生，培养他们成为"眼科技工"。在卫生服务站，他们替代了验光师。同样，Aravind训练农村女孩成为眼科医护人员，她们承担医院64%的任务，其中包括为病人办理入院手续，管理病历档案，并协助医生。

　　高技能人员方面，NH医院鼓励全科医生成为专家，再从专家晋级为"超级专家"；护士则被培养成更高级的重症监护人员，类似于美国的职业护理师。HCG医院训练出一批护士作为核心骨干，协助肿瘤科与重症监护科医生。LVPEI的眼科技师有机会进入验光配镜学院深造，成为验光师。

　　这些样本医院会尽量为技术高超的外科医生或专家配备更多助手，实现效率的最大化。这大大拓展了医生的触角。Aravind医院给每位外科医生配备6名临床护理人员和4名行政人员。护理人员会到农村筛查病人，把他们运送到卫生服务站，检查生命体征，进行化验，并帮助病人进行术前准备，提供术后病房服务，再将病人送回农村，然后提供跟进护理。进行手术是医生的惟一职责。然而在美国，医院为节省开支而开除低技能员工，这就增加了医生平时需要面对的常规任务，导致分工错乱。

　　另外一种提高医生生产力的方法是缩短手术室"空床时间"，也就是一位病人离开手术室到下一位病人进入手术室的间隔时间。根据一项全球范围内关于全膝关节置换术的基准研究，空床时间是影响效率的一项重要因素，它还会导致成本的增加。埃里克?沃茨沃斯是达特茅斯卫生保健交付科学项目的共同主管，他很认同这一观点。"与其关注同一个病人在手术室内度过的时间，医院更应关注一个病人离开手术室到下一个病人进入手术室的时间。"

　　Aravind医院解决白内障手术这一难题的做法是：安排一位外科医生在两个手术台之间，利用一台可转动的显微镜，在两组护理人员的协助下同时作业。一位护理人员把消毒好的工具和正确的植入物递给医生，给显微镜调焦，然后用绷带为病人包扎。另外一位护理人员又称"巡回护士"，她负责替换用过的手术工具，以及把病人推入和推出手术室。利用这种流畅的作业方式，医生花10到12分钟时间即可完成手术，每小时能完成5到6场手术。通常在一名护士的帮助下，一位医生每小时仅能完成一两场手术。

　　一种极端的分工重整模式是"自助服务"，这意味着病患和他们的家人会接管通常由医护人员负责的任务。在位于迈索尔的NH医院，病人家属负责提供非ICU的术后护理。分工重整的形式还有很多，其要点是培训得当。NH医院与美国斯坦佛大学合作录制了4小时的音频与视频课程，讲解如何在心脏手术后3天内进行正确护理。这种家属协助下的服务能降低成本，推广个性化护理，并确保家中护理的延续性，降低术后并发症的发生几率。

　　节俭行医

　　显然，最大化手术量本不应是医院的目标。但是在现有的美国医疗体制中，论量计酬的商业模式变相鼓励了这种做法。我们研究的医院则以治愈更多病人为目标。要想实现这一点，医院需要奉行"节俭行医"理念，寻找看似琐碎但富有创意的实践。削减开支不仅是医院的长期目标，也是每位医生应恪守的准则。

　　在众多削减开支的措施中，勤于维修、延长昂贵设备的使用寿命是最直接的途径。为了实现这一目标，NH医院与美国的维修公司TriMedx签订合同，加倍延长诊疗设备的使用寿命。

　　一些医院经常性地重复使用一次性医疗产品，例如售价160美元、用于心脏手术的金属夹钳。经过消毒后，金属夹钳能被CARE医院与NH医院重复使用50到80次。"每次手术后针托、手术钳和剪刀这类工具都会浸泡在鲜血中，但没有哪家医院会用一次就把它们扔掉。那么，有什么理由要扔掉金属夹钳呢？"NH医院的创始人兼院长德维?谢蒂（Devi Shetty）说道。事实上，只要医院严格遵守消毒规范，JCI允许获取认可的医院重复使用医疗器材。

　　印度医院遵循节俭原则装修大堂、病房、诊室、楼道以及办公室。高层管理人员共享一间不大的办公室，以便给手术室这类关键区域腾出空间。还有的医院租赁办公楼，而非买地买楼，因为在印度地价昂贵。另有一些医院，例如NH旗下的一些医院选择按次计费租用器材，而不购入昂贵的诊断设备。由于器械的租用次数频繁，通用电气、飞利浦以及西门子这类的医疗器材供应商非常乐于提供这种服务。

　　我们研究的医院都按照任务需要使用相应的精密设备。LifeSpring位于海得拉巴的12家医院订购了简单的小号病床，但它们绝不会在购置手术室的分娩台上省钱。

　　在满足需求的前提下，Vaatsalya为卡纳塔克邦和安德拉邦的医院配备了低分辨率的黑白超声仪以及三参数病患监控仪，取代五参数病患监控仪。

　　为避免浪费，Apollo医院以优惠价格向供货商订购了比标准长度短的缝线，因为他们发现医生在术后通常会丢弃每包余下1/3的缝线。一些医院甚至利用更便宜的替代品节省开支。比如，CARE医院采用自主研发的支架，每件240美元至360美元不等，是进口支架价格的1/10，但是效果不逊于进口货。这家医院还建立起附属机构，专门负责生产支架、导管等器材。Aravind医院与佛罗里达的IOL International公司签订技术交流合同，在南印度建立Aurolab公司，生产眼内镜片。这种镜片起初在美国上市时，每件售价200美元。但是到上世纪90年代中期，Aurolab以5美元的成本生产出同样的产品，到2013年成本已经降低至每件2美元。

　　成本控制的关注同样体现在医生的薪资上。样本医院支付给医生固定工资，并不因为内部转诊而提供额外奖金或提成。这种做法被许多发达国家医疗改革者所提倡，但是在论量计酬的系统中难以得到贯彻。印度最好的医院都采用打包支付（合并常见疗程，固定收费），而不是按照检查项目或手术计费。这种固定的计费模式防止医生进行没有必要的治疗，但是治疗方案的建立又确保重要流程不被偷工减料。

　　在我们研究的所有医院中，组织的每个环节都意识到了控制成本的重要性。NH医院的每位医生都会通过短信了解前一天的损益数据。这种做法鼓励医生节俭行医；他们能够清楚地看到自己对药品、医疗设备以及测试的掌控如何影响病人的花销，这就鼓励他们不断寻找节约开支以及完善流程的新点子。

　　同时，NH医院的医生可以获取其他21家医院与本院的对比数据，鼓励他们分享最佳实践。相反，鲜有美国医院对自己的成本了如指掌。美国医院的CFO极少知道医疗服务的真实成本，更不用说医生了。

　　吸取经验

　　那么，印度的医疗模式是否能够移植到发达国家？发达国家面临种种阻碍，包括监管机制、论量计酬模式、医药公司的说客、贸易公会、医疗事故诉讼以及医院基础设施建设的投资。然而，这些阻碍或许比想象的更容易克服。例如，美国医院的心脏病、肾病及癌症病人数量远远超过印度医院，这表明美国医院有机会掌握学习曲线，取得规模经济效益。尽管美国医生的薪资水平远超印度，但是薪资差异并非不可逾越的鸿沟。劳动力成本的差异仅占医疗成本差异的一小部分。

　　美国在开发新药、手术疗程、器材以及医疗设备等方面创意超群，但是在医疗服务供应方面却进展有限。在那些拥有自主决定权的医生看来，医疗依然是手艺活，他们把每位病人都看作独特的个体。

　　本文中提及的一些做法已经在美国一些具有前瞻性的医院得到了实践。位于加利福尼亚州的CareMore医院尝试转移分工，增添诸如综合护理员的工种，他们负责协调医保病人，让他们花较少的钱达到更佳的疗效。坐落于拉斯维加斯和布鲁克林的Iora Health医院雇用原学校教师和体能教练帮助病人改变生活习惯，减轻医生负担，这样他们能够专注于诊断与治疗过程。

　　位于波士顿的Steward Health Care在它下属的10家医院中利用远程ICU系统提供高效的重症监护服务。佛蒙特州的卫生部门采用中心辐射型分布模式，为阿片类药物成瘾患者提供治疗。未来10年中，美国医院将面临更大压力：削减开支、提高医疗质量和扩大医疗范围，这些都是印度医院一直以来试图克服的问题。随着婴儿潮时期出生的几百万美国人逐渐老龄化，到2014年时他们都会成为平价医疗法案的受益人，他们迫切需要平价医疗。美国的医院应当借需求膨胀之机，充分利用既有投资，重新配置资产，转移分工，提倡创新，并适度节约。美国的医疗部门不需要改变既有法案来实践这些措施，它们只需下定决心遏制成本上涨。

　　过去，印度的医院、医生和管理者向西方医疗系统取经；现在是时候调换角色，向印度学习医疗创新了。美国医疗体系的改革不可能一蹴而就。但是，倘若美国医院能够借鉴印度医院的创新措施，美国的医疗体系将截然不同。

　　（完）