医改文件紧锣密鼓出台，组合拳打来，让人们顾及不暇，医改需要突破医务人员“阻力军”，才可能“落地开花结果”。

　　医改“主力军”怎么成了“阻力军”

　　素以直言不讳著称的钟山南院士在3月7日上午接受媒体采访时再次语出惊人，提出医务人员现已成为医改“阻力军”。钟南山对媒体表示，“原来说医改进入了深水区，我觉得现在已经不是深水区，而是溺水区。医护人员本来应该是医改的主力军，现在却成为阻力军”，导致上述问题以及看病难、看病贵等问题的根本原因，就是公立医院的定位问题没有解决，分级诊疗、三级医疗、药价改革等等，都是医改的下游问题，而恢复公立医院的公益性定位，则是医改的上游问题，“只有解决了上游问题，下游问题才能解决”。为什么医务人员应该是医改的“主力军”，现在却成为了“阻力军”，需要认真分析和研究，笔者认为主要有以下方面的原因导致：

　　第一，    医院市场改革历史伤痕

　　源自上世纪80年代中期开始的学习国企改革的旧医改，当时基于甩包袱把医院推行市

　　场，把本来的“白衣天使”推向了“一切向钱看”，各种经济责任制、成本核算管理方法应运而生，发挥卫生经济规律的同时，忽视的公立医院的公益属性。

　　第二，    医疗服务价值严重畸形倒挂

　　医疗服务价格长期不能调整，严重畸形倒挂，医务人员合理的价值不能体现，倒逼通过“大处方、乱检查”获得补偿。

　　第三，    公立医院趋利不公益

　　政府善尽投入责任不到位，医院发展需要钱，实行与收入挂钩的

　　绩效激励政策，给科室下达创收目标，医务人员配合医院经济驱动，只有引导患者过度医疗消费，才能获得价值体现，医疗本质的价值观受到严重影响，导致趋利性公益性不能体现。

　　第四，    社会补偿机制弥补发挥作用

　　由于不能充分体现医务人员的价值，社会补偿机制选准了激励点，

　　药品耗材回扣社会补偿机制异军突起，对于弥补医务人员价值，调动积极性发挥了重大的作用，但是也给患者、医保基金和社会带来的沉重的负担。

　　第五，    单位人体制身份优势依旧

　　由于医务人员的事业编制身份，属于单位人，在单位的平台上可以获得便利的科研项目和经费，可以借助单位平台提高技术能力，退休了可以获得高的退休待遇，不愿意放弃走出去。

　　第六，    医改没充分调动医务人员参与的积极性成为“改医”

　　新医改没有充分调动广大医务人员参与的积极性，甚至在改革的过程中，在配套改革不到位的前提下，演变为“改医”，造成医院和医务人员逆向选择，导致医改在“最后一公里”受阻。

　　第七，    社会办医环境没有形成无处可去

　　鼓励社会力量办医，由于社会办医规模相对比较松散小乱，存在

　　的不诚信和不规范，患者和社会认可度差，良好的社会办医环境没有形成，医务人员自由执业走出去，大部分不原意承担风险开办诊所，却造成无处可去。

　　第八，    医疗秩序失范高压风险“亚历山大”

　　虽然国家加大了治理整顿力度，但是作为公开的医院场所，被砍

　　被杀风险防不胜防，为了规避医疗风险防范，依然会采取多检查，因为“医疗举证责任倒置”，让医务人员心里“亚历山大”。

　　医务人员的“心声”

　　因常年做医院绩效管理咨询的缘故，经常访谈医生，走进他们的心中，总结他们的委屈和压力，会让所有的人“大吃一惊”。

　　1、    对公立医院公益性的认知

　　关于公立医院公益性问题，我们的医生如是说，政府本来应该是医院公益性的主体，公立医院公益性应该体现在政府投资责任上，但是，却把医院作为承担公益性的主体，混淆了概念，导致了医患关系紧张，医疗秩序失范。

　　2、    如何看待看病难和看病贵

　　关于看病难和看病贵，医生认为，医疗收费价格是政府制定，十

　　几年都不变，房价都涨了几倍，能说房价贵是建筑工人造成的吗？说药价贵，药品价格都是政府定价，统一招标进的药，政府考核控制药占比，医疗技术服务价格涨的少，不开检查怎么办？关于看病难，除了大医院看病难，有几个地方的医院看病难，都在担心病人减少，没有病人医生如何吃饭？

　　3、    如何加强自我保护意识

　　法律明确举证责任倒置，不多开检查，出了问题谁负责，有什么

　　据，没有过错也得赔偿，医生只有多做检查防范风险。

　　4、    为何白衣天使伦理困惑

　　都说医生是白衣天使，白衣天使要吃五谷杂粮，也需要生活，人

　　们往往拿白衣天使说事，特别是媒体把医生架上道德高地，掩盖了许多不合理医疗制度环境对他们的损害，白衣天使的任何神话，都为医患冲突埋下隐患。

　　5、    如何看待看病与收入关系

　　医生治病天经地义，都说医生拿红包、吃回扣，现在的医患关系，

　　在基层有几个给医生送红包的，除非大医院，至于药品和耗材回扣，地球人都知道，这叫堤内损失堤外补，是体制性因素造成，就是医生不拿回扣，药价能降下来吗，不是造成不拿白不拿吗？

　　6、    如何看待医患关系

　　现在医患关系这么紧张，有各种因素，医生不但要看病，治病救人，还要时刻防备自我人身安全，同时还要关注患者“钱包”，辛苦了能不能收到费，医院都是按照收入多少给工资的，您说医生累不累？

　　不承认医务人员的价值吃亏的是“患者

　　国际上医生属于高收入群体，由于医生工作特点所决定，具有风险高、压力大、劳动强度大、学习成本周期长等特点，医生都是一个高投入、高技术、高风险的职业，理应获得合理合法的高收入。医生价值包括：医生医学知识价值，医生临床经验价值，医生临床风险价值，医生临床判断价值，医生劳动强度价值，医生情感支出价值等。不尊重医生，对医生价值不认可主要反映在以下几个方面：

　　1、    物价对医生价值的不认可--吃亏的是患者

　　医疗服务定价严重扭曲，专家门诊诊疗费仅为4~12元/人次，手术治疗技术收费价格也不能体现合理的劳动价值，刺激医生通过大检查、重复检查增加收入，吃亏的是患者。

　　2、   举证责任倒置--吃亏的是患者

　　举证责任倒置，如果病人因为医生少做了检查，一单出现医疗纠纷，医生需要举证说明自己没有过错，于是医生只能给所有的病人把能做的检查都做一遍，所以我把检查分为两类，一类是诊断性检查，是用于疾病必须做的检查，一类是防御性检查，防范医疗纠纷和药占比过高，吃亏的是患者。

　　3、   医保对医生价值的不认可—吃亏的是患者

　　医保支付结算制度，按照医疗项目和预算支付结算，由于医疗收费价格不合理，医保支付对医生的价值也不认可，促使医生逆向选择，多检查、过度治疗，吃亏的还是患者。

　　4、   对医生投入较少—吃亏的是患者

　　财政投入较少， 特别是一般只对固定资产投入，对医务人员的工资投资减少，90%收入都要靠自己赚，医院要运转，总是离不开钱，钱从何来，羊毛出在羊身上，吃亏的还是患者。

　　5、   工资薪酬不认可医生的价值—吃亏的是患者

　　对医生的价值不认可，医生的名义工资较低，与医生的付出相比不成比例，堤内损失堤外补，靠药品回扣、耗材回扣、红包等社会补偿机制发挥作用，吃亏的还是患者。

　　6、   患者对医生价值的不认可—吃亏的是患者

　　患者把医疗服务当成一般服务，过分强调患者满意度，误导患者是上帝的感觉，我交钱医生提供服务公平交易，还出台不签订不收红包协议，不尊重医生的结果，吃亏的还是患者。

　　尊重医务人员“面子”考虑价值体现的“票子”

　　在医疗收费价格长期偏低的背景下，不能充分尊重医生的劳动服务价值，政府补偿不能完全到位，由于我国医保制度的建立，基金的筹集和支付也基于较低的医疗服务收费价格，公益性决定了医疗收费价格就不能完全按照市场规律定价，所以导致医疗收费价格偏低。医院不但要承担公益性，同时医院作为独立自主运行主体，卫生经济规律是绕不过去的坎，医生逆向选择采取以药补医、以技补医，让物的价值凌驾于人的价值之上，损害了医生的尊严，导致社会价值观的扭曲，也引发了医患关系日趋紧张，导致了患者与医生关系的对立，结果吃亏的是患者和社保基金。

　　1、给足医务人员“面子”

　　因此，不能因为存在的红包、回扣问题，把改革的对象全放到改医上。全社会必须尊重医生，理解他们所思所想，为他们排忧解难，承认医生的劳动价值，给医务人员的充足的“面子”，形成尊重医生的氛围，才可能营造较好的执业环境。

　　2、考虑合理价值体现的“票子”

　　承认医务人员的价值，考虑合理价值体现的“票子”，让他们获得有尊严的名义收入，过上体面的生活，同时通过医生的严格自律和他律，限制隐形灰色收入。

　　总之，公立医院公益性回归是医改的关键，如何打破趋利性，需要突破医务人员“阻力军”的瓶颈，就需要医改要系统性的顶层设计和协调行动。