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医改如何突破“阻力军”落地开花结果

作者: 秦永方 17年03月13日 阅读:5051 来源: 原创

  医改文件紧锣密鼓出台,组合拳打来,让人们顾及不暇,医改需要突破医务人员“阻力军”,才可能“落地开花结果”。


  医改“主力军”怎么成了“阻力军”


  素以直言不讳著称的钟山南院士在3月7日上午接受媒体采访时再次语出惊人,提出医务人员现已成为医改“阻力军”。钟南山对媒体表示,“原来说医改进入了深水区,我觉得现在已经不是深水区,而是溺水区。医护人员本来应该是医改的主力军,现在却成为阻力军”,导致上述问题以及看病难、看病贵等问题的根本原因,就是公立医院的定位问题没有解决,分级诊疗、三级医疗、药价改革等等,都是医改的下游问题,而恢复公立医院的公益性定位,则是医改的上游问题,“只有解决了上游问题,下游问题才能解决”。为什么医务人员应该是医改的“主力军”,现在却成为了“阻力军”,需要认真分析和研究,笔者认为主要有以下方面的原因导致:


  第一,    医院市场改革历史伤痕


  源自上世纪80年代中期开始的学习国企改革的旧医改,当时基于甩包袱把医院推行市


  场,把本来的“白衣天使”推向了“一切向钱看”,各种经济责任制、成本核算管理方法应运而生,发挥卫生经济规律的同时,忽视的公立医院的公益属性。


  第二,    医疗服务价值严重畸形倒挂


  医疗服务价格长期不能调整,严重畸形倒挂,医务人员合理的价值不能体现,倒逼通过“大处方、乱检查”获得补偿。


  第三,    公立医院趋利不公益


  政府善尽投入责任不到位,医院发展需要钱,实行与收入挂钩的


  绩效激励政策,给科室下达创收目标,医务人员配合医院经济驱动,只有引导患者过度医疗消费,才能获得价值体现,医疗本质的价值观受到严重影响,导致趋利性公益性不能体现。


  第四,    社会补偿机制弥补发挥作用


  由于不能充分体现医务人员的价值,社会补偿机制选准了激励点,


  药品耗材回扣社会补偿机制异军突起,对于弥补医务人员价值,调动积极性发挥了重大的作用,但是也给患者、医保基金和社会带来的沉重的负担。


  第五,    单位人体制身份优势依旧


  由于医务人员的事业编制身份,属于单位人,在单位的平台上可以获得便利的科研项目和经费,可以借助单位平台提高技术能力,退休了可以获得高的退休待遇,不愿意放弃走出去。


  第六,    医改没充分调动医务人员参与的积极性成为“改医”


  新医改没有充分调动广大医务人员参与的积极性,甚至在改革的过程中,在配套改革不到位的前提下,演变为“改医”,造成医院和医务人员逆向选择,导致医改在“最后一公里”受阻。


  第七,    社会办医环境没有形成无处可去


  鼓励社会力量办医,由于社会办医规模相对比较松散小乱,存在


  的不诚信和不规范,患者和社会认可度差,良好的社会办医环境没有形成,医务人员自由执业走出去,大部分不原意承担风险开办诊所,却造成无处可去。


  第八,    医疗秩序失范高压风险“亚历山大”


  虽然国家加大了治理整顿力度,但是作为公开的医院场所,被砍


  被杀风险防不胜防,为了规避医疗风险防范,依然会采取多检查,因为“医疗举证责任倒置”,让医务人员心里“亚历山大”。


  医务人员的“心声”


  因常年做医院绩效管理咨询的缘故,经常访谈医生,走进他们的心中,总结他们的委屈和压力,会让所有的人“大吃一惊”。


  1、    对公立医院公益性的认知


  关于公立医院公益性问题,我们的医生如是说,政府本来应该是医院公益性的主体,公立医院公益性应该体现在政府投资责任上,但是,却把医院作为承担公益性的主体,混淆了概念,导致了医患关系紧张,医疗秩序失范。


  2、    如何看待看病难和看病贵


  关于看病难和看病贵,医生认为,医疗收费价格是政府制定,十


  几年都不变,房价都涨了几倍,能说房价贵是建筑工人造成的吗?说药价贵,药品价格都是政府定价,统一招标进的药,政府考核控制药占比,医疗技术服务价格涨的少,不开检查怎么办?关于看病难,除了大医院看病难,有几个地方的医院看病难,都在担心病人减少,没有病人医生如何吃饭?


  3、    如何加强自我保护意识


  法律明确举证责任倒置,不多开检查,出了问题谁负责,有什么


  据,没有过错也得赔偿,医生只有多做检查防范风险。


  4、    为何白衣天使伦理困惑


  都说医生是白衣天使,白衣天使要吃五谷杂粮,也需要生活,人


  们往往拿白衣天使说事,特别是媒体把医生架上道德高地,掩盖了许多不合理医疗制度环境对他们的损害,白衣天使的任何神话,都为医患冲突埋下隐患。


  5、    如何看待看病与收入关系


  医生治病天经地义,都说医生拿红包、吃回扣,现在的医患关系,


  在基层有几个给医生送红包的,除非大医院,至于药品和耗材回扣,地球人都知道,这叫堤内损失堤外补,是体制性因素造成,就是医生不拿回扣,药价能降下来吗,不是造成不拿白不拿吗?


  6、    如何看待医患关系


  现在医患关系这么紧张,有各种因素,医生不但要看病,治病救人,还要时刻防备自我人身安全,同时还要关注患者“钱包”,辛苦了能不能收到费,医院都是按照收入多少给工资的,您说医生累不累?


  不承认医务人员的价值吃亏的是“患者


  国际上医生属于高收入群体,由于医生工作特点所决定,具有风险高、压力大、劳动强度大、学习成本周期长等特点,医生都是一个高投入、高技术、高风险的职业,理应获得合理合法的高收入。医生价值包括:医生医学知识价值,医生临床经验价值,医生临床风险价值,医生临床判断价值,医生劳动强度价值,医生情感支出价值等。不尊重医生,对医生价值不认可主要反映在以下几个方面:


  1、    物价对医生价值的不认可--吃亏的是患者


  医疗服务定价严重扭曲,专家门诊诊疗费仅为4~12元/人次,手术治疗技术收费价格也不能体现合理的劳动价值,刺激医生通过大检查、重复检查增加收入,吃亏的是患者。


  2、   举证责任倒置--吃亏的是患者


  举证责任倒置,如果病人因为医生少做了检查,一单出现医疗纠纷,医生需要举证说明自己没有过错,于是医生只能给所有的病人把能做的检查都做一遍,所以我把检查分为两类,一类是诊断性检查,是用于疾病必须做的检查,一类是防御性检查,防范医疗纠纷和药占比过高,吃亏的是患者。


  3、   医保对医生价值的不认可—吃亏的是患者


  医保支付结算制度,按照医疗项目和预算支付结算,由于医疗收费价格不合理,医保支付对医生的价值也不认可,促使医生逆向选择,多检查、过度治疗,吃亏的还是患者。


  4、   对医生投入较少—吃亏的是患者


  财政投入较少, 特别是一般只对固定资产投入,对医务人员的工资投资减少,90%收入都要靠自己赚,医院要运转,总是离不开钱,钱从何来,羊毛出在羊身上,吃亏的还是患者。


  5、   工资薪酬不认可医生的价值—吃亏的是患者


  对医生的价值不认可,医生的名义工资较低,与医生的付出相比不成比例,堤内损失堤外补,靠药品回扣、耗材回扣、红包等社会补偿机制发挥作用,吃亏的还是患者。


  6、   患者对医生价值的不认可—吃亏的是患者


  患者把医疗服务当成一般服务,过分强调患者满意度,误导患者是上帝的感觉,我交钱医生提供服务公平交易,还出台不签订不收红包协议,不尊重医生的结果,吃亏的还是患者。


  尊重医务人员“面子”考虑价值体现的“票子”


  在医疗收费价格长期偏低的背景下,不能充分尊重医生的劳动服务价值,政府补偿不能完全到位,由于我国医保制度的建立,基金的筹集和支付也基于较低的医疗服务收费价格,公益性决定了医疗收费价格就不能完全按照市场规律定价,所以导致医疗收费价格偏低。医院不但要承担公益性,同时医院作为独立自主运行主体,卫生经济规律是绕不过去的坎,医生逆向选择采取以药补医、以技补医,让物的价值凌驾于人的价值之上,损害了医生的尊严,导致社会价值观的扭曲,也引发了医患关系日趋紧张,导致了患者与医生关系的对立,结果吃亏的是患者和社保基金。


  1、给足医务人员“面子”


  因此,不能因为存在的红包、回扣问题,把改革的对象全放到改医上。全社会必须尊重医生,理解他们所思所想,为他们排忧解难,承认医生的劳动价值,给医务人员的充足的“面子”,形成尊重医生的氛围,才可能营造较好的执业环境。


  2、考虑合理价值体现的“票子”


  承认医务人员的价值,考虑合理价值体现的“票子”,让他们获得有尊严的名义收入,过上体面的生活,同时通过医生的严格自律和他律,限制隐形灰色收入。


  总之,公立医院公益性回归是医改的关键,如何打破趋利性,需要突破医务人员“阻力军”的瓶颈,就需要医改要系统性的顶层设计和协调行动。


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简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。
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