2017年4月1日，卫计委新颁《医师执业注册管理办法》正式实施。按照这个新的注册办法，医师执业将不限于一家医院，而是以所在省级行政区划为执业地点，执业机构的数量不受限制。同时根据该办法第17条规定，经向批准外省某医疗机构的卫计委申请增加注册后，医师亦可跨省执业。所以，可以讲，2017年4月1日之后，医师在全国范围内任一一家医疗机构多点执业，已不存在法律上的障碍。这显然是有利于患者、有利于医生流动、有利于合理分配医疗资源的重大举措。其重要性，在当前医改之重重困境下，无论怎么强调都不为过。医生的自由流动是打开医改沉重大门的钥匙，有了钥匙，方能入其门。

　　但中国通常是上有政策、下有对策，法律是一回事，实际操作又是另一回事。且这个允许医师多点注册、多点执业的管理办法，只是医生走向自由执业的一个过渡办法，离医生真正的自由执业还有一段距离，因此其存在的法律暗礁也甚多。为了让这个多点执业的法规正确驶向自由执业的彼岸，有必要从法律上作一梳理。

　　一、多点执业与会诊、自由执业在法律上的的异同

　　1、相同点：均涉及在两家或两家以上的医疗机构行医

　　2、不同点：医生的法律地位不同

　　不自由（会诊)→半自由（多点）→自由（自由执业）

　　会诊由邀请医院发起、受邀医院接受，应当遵守国家关于医疗机构间会诊的管理规范，会诊医师隶属于受邀医院，执行受邀医院的会诊指令，其产生的医疗责任由邀请医院承担，会诊医师仅解决特定医疗问题，除医疗行为外，身份是不自由的，不得参与医疗行为之外的与医疗费有关的商务行为。

　　多点执业的医师到主要执业机构之外的第二执业医院执业时，可以不经主要执业机构同意，其有权利与第二执业医院就行医范围、报酬、医疗责任等进行谈判，自由签署协议，从这个角度，其法律身份是自由的；但到第二执业医院执业前，，需经卫计委的多点执业备案，且劳动时间、执业地点、执业范围可能受主要执业医院的劳动合同约束，比如主要执业医院可能要求医师签署竞业禁止条款，此时受竞业禁止条款的约束，医师可能在事实上无法从事多点执业。又假定主要执业医院是公立医院，其身份关系是人事编制，其受到的约束则更大。因此，多点执业的医师，在法律身份上是半自由的。

　　自由执业，则完全不同了。自由执业，意味着医师经国家合法注册后，其有权利选择任一一家医院合作，也包括自建诊所、自建医生集团，不存在所谓主要执业机构，也不需要多点备案，其有权利根据市场原则确定医疗服务的价格。自由执业的医师，除受医疗质量法律的监管，其与医疗机构、患者等的法律关系基本上只受合同约束，比起会诊、多点执业，身份更自由。

　　二、多点执业下的法律关系

　　1、传统医疗体制下的医疗法律关系

　　1）民事法律关系：医生与患者之间，医疗服务合同关系及医疗侵权法律关系

　　传统医疗体制下，医生作为医疗服务提供者，均隶属于某一医疗机构，非独立民事主体，因此无论是与患者建立的医疗服务合同关系，还是产生医疗责任后的侵权法律关系，均是医疗机构作为单位法人与患者建立，医生难以成为民事法律上的当事人。

　　2）劳动人事法律关系：医生与医疗机构之间

　　传统医疗体制下，医生与医疗机构的劳动人事关系无非两类，一是公立医院下的人事编制法律关系 ，二是私立医疗机构下的雇佣（劳动）合同关系。

　　3） 行政法律关系：医生、医疗机构与卫生行政机关

　　执业许可：医师资格证、医师注册 ：医疗机构许可、年检注册

　　执业监督 ：医疗事故监督  医疗质量监督  药品监督 ........

　　2、多点执业下医疗法律关系的新特点

　　1）民事法律关系

　　医生本身可能作为法律主体而参与与患者的民事法律关系，这是最大的法律变化，也是撬动医疗改革的决定性法律力量。

　　（1） 医疗服务合同关系：

　　由患者与医疗机构的双边法律关系，变成患者与医生、医疗机构的多边法律关系。医师并非第二执业点的雇员，亦非以第一点的在职人员参与第二点执业，系独立民事主体，系与第二执业点医院并列，同时与患者建立医疗服务合同关系，分别提供服务。在医疗费用支付上，则可能表现为医生费用与医院费用分别列支、列付。

　　（ 2）医疗侵权（事故、损害）法律关系：

　　《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》—“医师多点执业过程中发生医疗损害或纠纷，应当由发生医疗损害或纠纷的当事医疗机构和医师按照有关法律法规处理，其他非当事医疗机构均不承担相关的医疗损害或纠纷处理责任。”

　　对外的责任主体可能包括两类：多点执业的医生与医疗机构，即患者可能同时起诉多点执业的医生与医疗机构。但医师与医疗机构的责任如何划分，是个重大难题。另外，患者如果起诉医生，则与现行《侵权责任法》产生冲突，因为《侵权责任法》明确规定，医疗损害赔偿责任应当由医疗机构承担。故多点执业的推进，必然需要对《侵权责任法》的“医疗损害赔偿责任“章节进行修改或司法解释。

　　2）人事劳动关系：也有重大变化

　　《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》：“医师与执业的医疗机构在协议中应当约定执业期限、时间安排、工作任务、  医疗责任、薪酬、相关保险等。多点执业医师的薪酬，根据实际工作时间、工作量和工作业绩等因素，由执业地点医疗机构与医师协商确定。其中，医师在第一执业地点医疗机构的工作时间和工作量未达到全职医师要求的，不能领取全职薪酬。拟多点执业的医师应当获得第一执业地点医疗机构的同意，选择有条件的地方探索医师向第一执业地点医疗机构履行知情报备手续即可开展多点执业试点。”

　　医生与第二执业机构的法律关系到底是什么？劳动、雇佣抑或劳务关系？-我认为名称无所谓，关键是双方的权利义务要由合同约定清楚，这个合同具有法律效力。

　　3）行政法律关系：同样产生重大变化

　　（1）执业许可：

　　执业地点由医疗机构修改为医疗机构所在的省级行政区划，也就是，即使某医师只是向某县卫计委申请注册，获准在该县某医院执业的资格，其也取得在全省各医院的执业许可，只需向批准该医疗机构的卫计委申请第二点备案即可。如欲跨省到外省某医疗机构执业，则应向批准该医疗机构的外省卫计委申请增加注册。注意，申请外省执业，是增加注册，不是备案。

　　第二执业点的执业范围如何确定？是不是必须与主要执业机构的范围相同？《医师执业注册管理办法》未作规定，但卫计委2014《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》规定：第二执业点的执业类别原则上与第一执业点同，但经全科医师培训合格者，可在第二执业点申领全科医生注册。

　　（2）执业监督

　　根据卫计委2014年《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》之规定：当第一执业地点医疗机构为公立医院的医师，在其他医疗机构执业过程中出现违规违纪情形的，由当事医疗机构通报第一执业地点医疗机构，由第一执业地点医疗机构或者有关部门和单位按照《事业单位工作人员处分暂行规定》等进行处分（违规违纪系对外情形）。多点执业医师在执业过程中出现违反医疗机构内部规定情形的，由当事医疗机构依据本医疗机构相关规定和合同或协议进行处理

　　三、多点执业下的特殊法律风险

　　1、基于医疗服务合同产生的法律风险

　　医生费用与医院费用应当分列。医生到第二执业点执业所领取的报酬，应当由医生与医院谈判，医生的诊疗服务费对外价格应当尊重市场原则，并应当纳入医保范围。医生不应当成为患者欠费的追讨主体，医生也不应对患者是否缴费承担责任。 鉴于医生与医疗机可能分别成为医疗保险公司的受益人，因此医生和医疗机构可分别参与与医疗保险公司的谈判，当医保公司拒绝支付医疗费用时，医生和医疗机构可分别向医保公司包括社会医疗保险公司和商业医疗保险公司追讨。

　　2、基于医疗侵权赔偿产生的法律风险

　　患者在第二执业点发生了医疗损害，责任如何承担？

　　1）诉讼程序上患者可能告谁？

　　医生与第二执业点医疗机构均有可能成为诉讼被告

　　2）民事实体上即谁直接对患者承担赔偿责任

　　医生与医疗机构均有可能承担直接的赔偿责任

　　3）医生与第二点执业医疗的责任如何分担？

　　医生与医院均成为被告时，法院可能按过错比例判决；只有一方成为被告时，一方赔偿后，可按内部协议向另一方追偿。无论谁作被告，任何一方赔偿后，都可按照协议向另一方追偿。

　　3、基于人事劳动关系产生的法律风险

　　1）第一执业点医院与医生

　　最大的问题是医生与第一执业医院签署了竞业禁止条款；或者第一执业医院是公立医院，医生的职称、晋升、人事档案关系均在第一执业机构。

　　2）第二执业点与医生

　　报酬：非人事、非劳动争议，而是按普通合同关系处理，遵守中华人民共和国《合同法》

　　医疗损害赔偿：内部医疗责任如何划分,--很复杂,很专业---合同很重要，需要充分估计医疗风险的关键之所在

　　4、基于行政法律关系产生的法律风险

　　1）医生与行政机关

　　执业许可：未经注册、未经备案而到第二执业点执业，如何处罚？有处罚依据么？

　　2）医疗机构尤其是第二点执业机构与行政机关

　　执业许可：第二执业机构未经注册或备案而使用第二执业医生，怎么办？

　　执业监督：第二点执业医师发生医疗事故，如何处罚所在执业机构？

　　从医生自由执业的角度，我认为这些与行政许可有关的问题均不存在。因为按照《医师执业注册管理办法》的立法本意，只要医生通过一家医疗机构取得执业注册，即已取得在全国范围内执业的基本法律资格，因此即使某位医生未经备案在第二执业点执业，或者某医疗机构未经备案而使用已注册医生，本质上均未违反《医师执业注册管理办法》的规定和立法本意，不应仅因未备案而受任何处罚。对医生多点执业的最好管理，乃是医疗责任自负原则，以及医生与医疗机构严守契约、违约必究的原则。