“如何监管互联网医疗”引起的争论

　　最近流传的国家卫计委《关于征求互联网诊疗管理办法（试行）（征求意见稿）》和《关于推进互联网医疗服务发展的意见（征求意见稿）》，在医疗健康领域引起了热烈讨论。文件规定，允许开展的互联网诊疗活动仅限于医疗机构间的远程医疗服务和基层医疗机构向签约病人提供的慢性病签约服务，不得开展其他形式的互联网诊疗活动。

　　从政府的角度，保护病人的医疗安全和质量非常重要。上述两个政府文件分别针对两种类型的医疗业务：一种是医疗核心业务，即诊疗业务，需要严格管理，有严格的准入门槛，只允许有资质的机构和专业人员才能进行；另一种医疗辅助性业务，如预约挂号、费用支付、信息服务、临床决策支持等，采取鼓励支持的态度。

　　在业界也听到了不同意见，认为互联网和许多新的信息技术进入医疗，对提高医疗服务质量、减小医疗资源分配的不均等、提供医疗服务的可及性、和减少医疗费用，缓解看病难、看病贵问题，都起到或将发挥越来越重要的作用。不能以病人安全为理由，来限制互联网医疗的发展，而互联网医疗至今并没有出现明显的安全问题。新事物出现会经历不断完善的过程，应该允许试点、探索，给新事物留下进一步改进发展的余地。新的文件比原有的政府文件反而倒退了。

　　围绕互联网医疗展开的这场讨论也反映出，需要改进和提高政府在医疗健康领域的管理，至少有以下几个方面值得引起注意。

　　概念清晰是任何讨论的基本前提

　　由于我在美国政府卫生管理机构中工作多年，参加了一些政府文件起草的研究工作。2007年在回国工作中有幸参加了新医改方案的起草工作。中美两国政府文件中一个最明显的反差是，美国政府文件，开始都有很大篇幅用在概念和名词定义上，而我们的政府文件几乎没有看到有类似做法。

　　例如，新医改以来，我们使用最多的一个概念“公益性”，就从来没有看到有一个明确和公认的定义，从而各个利益相关方会从有利于自己的角度来解释，常常造成鸡对鸭讲的情况。大家尽管在辩论中使用同一个词语，但往往不是一个完全相同的内涵。

　　这种差别的背后可能有文化上的原因：东方人喜欢概括、宏观、大线条、模糊，西方人喜欢精确、细致、微观、具体。更重要的也许是体制和制度上的原因，在法制环境下，政府文件是法律，常常需要打官司，所以必须有非常清晰的定义。

　　在美国的地方自治体制下，联邦政府文件通常会关注全国差异不大的问题，将更多权利给地方来制定符合各地情况的文件。而我国更多是中央出台统一文件，从而文件内容往往很难太具体，以便留给地方有更多的解释和弹性空间。

　　当然，任何事情都有利弊两方面。当概念和条文很清晰具体时，各个利益相关方受到的影响也容易一目了然，从而在文件的讨论听证过程中，往往需要很多修改，甚至很难通过；但当通过后在执行中相对比较容易推进。而对于一个概念和条文比较模糊的政府文件来说，谁得益、谁受损，大家不是那么一目了然，这样反而比较容易通过，但是操作执行过程中，就会遇到出入很大的不同解释，甚至难以落地执行。

　　这次关于互联网医疗的讨论，同样也遇到概念内涵的问题。

　　互联网医疗涉及到好几个相关方：医疗机构（B）、医生（D）、病人（C）。医疗机构又可以细分为：三级医院或基层医疗机构。这样互联网医疗涉及到的商业模式便有许多类型：B2B、D2D、B2C、D2C。

　　有专家认为，从严格的意义上讲，互联网医疗是远程医疗的一种形式，即远程医疗的概念更大，而互联网医疗只是其中一个部分。但这位专家为了论述方便，将远程医疗定义为医疗机构间的会诊服务，即B2B，而互联网医疗特指医生依托互联网直接对患者进行的线上诊疗行为，即D2C。由此可见，我们目前并没有一个明确公认的定义。

　　最近政府的互联网医疗讨论文件，将诊疗服务限制为两种：一是医疗机构之间的远程医疗（B2B），二是基层医疗机构提供的慢性病签约服务

　　（B2C）。也就是说，除慢病管理外，其他的B2C、D2D和D2C类型，目前都不允许存在。我们从来就是把医生作为医疗机构的附属品，医生缺乏独立的行医资格。这在一定程度上与政府便于管理有关，便于政府监管医疗安全和质量。但是，限制医生的独立行医，造成医生资源无法有效利用、医生资源的不合理分配、降低了病人就医的可及性。

　　如果这些概念定义做到明确统一，大家的讨论和争论就更有效率，也便于制定出更好的政府管理规则，从而有利于推动互联网医疗的健康发展，在保证病人安全的前提下，兼顾病人看病的方便、可及性和费用节省。

　　程序的公开透明和公众参与

　　最近几年，医疗健康领域的政府政策和文件出台节奏非常快、频率很高，但在程序的公开透明和提高公众参与度上还需要改进。

　　这次互联网文件是以讨论稿的形式流传的，说明没有一下子就发布执行了。尽管并没有一个公开的公共参与程序，还是在一定程度上给大家留下了讨论和进一步修改的空间。

　　我记得大约两年前，医生集团的出现引起了大家关注。国家卫计委的研究所召开了一次讨论会，邀请了有关政府部门、专家学者和医生集团负责人参加，一定程度上代表了利益相关方。会议上，大家对医生集团这个新生事物给予了非常正面的评价和肯定，大家比较一致的意见是，应该抱着探索、研究、鼓励的态度，不要马上出台限制严格的文件，避免将新生事物扼杀在摇篮里。不知道是否是这次会议的作用，至今国家还没有出台一个关于医生集团的文件，而医生集团这几年的发展速度很快。

　　我在美国工作的麻省政府卫生机构，经常需要发布低收入人群医保项目的定价文件，文件出台前必须听取各个利益相关方的意见，有一个公开的听证程序。有时候，定价项目涉及到残疾病人、老人等，不少残疾病人会坐着轮椅来参加听证。我们机构中有一个内部的律师团队参与文件起草，参加听证，并且时而需要上法庭面对官司。在这样的程序安排下，政府文件出台的过程比较复杂，需要比较长的时间，但是出台后引起不利后果的可能性也比较小。

　　医疗技术的创新和发展，也需要商业模式创新，而“搅局式”创新（通常翻译成“颠覆式”创新）会使得医疗服务更加简便和节省费用。这种创新通常会改变现有的利益格局，引起既得利益者的不满，他们往往会以病人安全为理由，来限制和阻碍这些创新。

　　政府应该从人民利益出发，支持和鼓励这些创新，帮助他们不断提高和完善，因此需要注意避免采取简单化的管理办法，给新生事物的成长发展带来不利影响。