新医改倒逼，药品零加成全面实施，医疗收费价格调整迟缓，医保基金管控，医生自由执业放开，财政补助资金不足，院长面对“政府要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益”，医院经济遇到前所未有的压力。院长更难办，主要有“五难”，需要有“五精”。

　　一、《北京市公立医院经济管理绩效考核暂行办法》透漏啥

　　《北京市公立医院经济管理绩效考核暂行办法》出台，旨在从政策层面上，促进公立医院科学化、精细化、专业化管理。考核结果挂钩院长任免。连续两年不合格者免职。

　　这一方向标作用，很快就会辐射到各位院长身边。医改新政各方看法不同，部分院长认为，药品零差价等造成的亏损，加之医院经营不善，导致医院亏损严重，推脱不是自己的责任，《北京办法》出台，让院长逃不过干系，会让院长头痛。

　　二、院长有“五难”

　　新医改，新环境，当好医院院长有“五难”。

　　第一难，政府要公益

　　医改新政倒逼公立医院公益性回归，公立医院是公益性的载体，主体是各级政府，一些地方政府管控医院公益性回归的监督责任到位，然而投入责任不到位，把医院当作公益性主体，但是院长受当地政府领导，这可是让院长想回归公益性，也是心有余钱不足。

　　第二难，患者要满意

　　新医改以前，政府甩包袱，几乎是把医院推向市场，放任自流发展，导致了医院一切向“钱”看，医院的收支结余提成制度，各科科室都在经济核算，围绕病人的口袋转，一切以经济为中心，以病人为中心成为“笑谈”，医疗自然的属性被经济属性替代，随着医疗科技技术不断提升，新技术、新设备不断应用，医疗费用不断上涨，加之患者对健康医疗期望制提高，特别是红包及回扣坦然若揭，医患信任大幅度降低，导致医患冲突和纠纷不断升级。为了防范举证责任导致、药占比较高风险，过度检查、过度治疗，更加导致患者不满，让患者满意，获得质优价廉的医疗服务满意几乎成为奢谈。

　　第三难，医保要控制

　　面对全民医保建立初期，医保部门财大气粗，报销比例逐步提升，换的保民的满意，此时医院很好赚钱。但是，随着人口老龄化加速，慢性疾病谱变化，保民对健康需求的无限性，逆向住院能力提升，医院对收入驱动性的无限性，与报名形成利益共同体，医保部门面对的是基金“串底”风险与日俱增。所以各种医保管控措施并驾齐驱，医院从全民医保建立初期的收入节节攀升，到如今的增收乏力遇到了瓶颈。

　　第四难，药品零加成

　　随着全面取消药品加成，医院的药品收益被切断，虽然通过医疗服务价格进行调整，但是对各家医院的影响不同，医疗服务价格调整重点侧重的是医疗技术服务，反而大兴医疗设备降价，对于医疗服务能力不足，原来考设备赚钱的医院来说，更是压力重重，医务性收入难以填平药品零差价亏空，特别是一些 地方政府财政困难，资金不到位，医院消化10%的药改成本，已经让院长头痛。

　　第五难，员工要待遇

　　医改新政放开了医生自由执业，护士自由执业，药师多点执业，随着社会办医、检验中心、放射中心、病理中心、血透中心政策支持鼓励，受市场竞争的影响，行业薪酬价格提升，员工对待遇需求提升，由于医院办社会功能没有完全剥离，大量的行政、工勤、医辅部门相互攀比，导致医院内部分配矛盾丛生。

　　第五难，医院要效益

　　外部环境的变化，随着医院收入增幅下滑，伴随着行政事业单位工资调整，同工同酬，社会保险成本大增，原来的编外人员为医院提供剩余价值红利时代终结，特别是一些医院前几年粗放式规模扩张发展，贷款、借款压力超常，导致资金紧张。

　　三、院长练“五精”真功

　　院长面对“五难”，需要有“五精”功，才能与时俱进，推动医院前进。

　　第一精，精细全面预算管理

　　国家卫生计生委国卫办财务发〔2015〕17号印发了《公立医院预决算报告制度暂行规定》（以下简称《暂行规定》）。财社〔2015〕263号《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》的出台，提出了总体要求，并且提出了主要任务和措施，通过加强财务管理，强化预算约束倒逼公立医院姓“公”。全面预算精细化着眼于宏观，落实于微观。要求医院围绕目标以“精细”为起点，运用系统化、专业化和信息化管理技术，针对每个岗位、每项具体的业务建立一套相应的工作流程和业务规范，明确职责分工，加强协调配合，按照精确、细致、深入的要求实施全面预算管理，及时发现并解决问题，提高资金、物质、人力、信息等资源的利用率，从而优化资源配置，提高财务管理效能。

　　第二精，精确成本核算

　　在竞争激烈的形势下，医院成本呈现上升趋势，而医疗服价格提升缓慢，医院从不“暴利”时代进入了“微利”时代，面对人工成本快速上升，算清账成为关键基础事情。许多医院没有建立成本核算体系，面对三医联动，单病种付费，DRGs付费的实行，医院对病种成本算不清帐，严重影响与医保部门的协商沟通。所以医院必须做好成本基础工作，在院级核算或科室成本核算的基础上，院长要敦促财务部门更加精确的进行病种实际成本核算，依托临床路径进行标准成本测算，对于购置大型医疗设备进行设备成本测算和运行成本核算，为决策提供参考。

　　第三精，精准成本管控

　　成本管控大于成本核算，算为管用，算管结合，成本核算大部分停留在事后，许多成本都变成沉淀成本，成本核算一致在推行，想一下，我们的药占比、耗材比有没有算下来，没有，成本是管下来，不是算下来的。原来传统的成本核算结余提成模式，促使科室关注收入的粗放增长，科室不很关注成本，可以通过增加收入消化成本，但是面对医保总额付费管控，有可能导致增收不增效，医保不买单。所以，在精确成本核算的基础上，分清变动成本、可控成本和简介成本，结合医保支付政策，实行精准的成本管控，才能产生降低成本的作用。

　　第四精，精益经济分析

　　医院经济管理，作为院长必须掌握的一门学问，院长大部分都是业务专家，不很关注医院经济规律，新形势下，要做好院长，必须补上这一课，经济规律是不以人的意志为转移的事情，说一千道一万，医院离开钱玩不转，面对新形势需要与时俱进，时刻关注医院的经济，认真分析医院运营效率，精益的进行业务量增长率、次均费用增长率、药占比、耗材比、边际贡献、综合贡献、平效贡献、设备贡献、五力分析、BSC分析、杜邦分析、誉方绩效指数分析等。为经济决策提供较好的参考依据。

　　第五精，精卓绩效考核

　　为了实现医院管理目标，绩效作为重要的抓手最有效，如何从收支结余粗放提成模式解脱出来才是最关键，收支结余提成制度体现的是多收多得，不能充分体现多劳多得，不能与医院综合目标有效衔接，作为院长你们能不能说你们医院拿钱最多的就是最优秀的，我做过调查大部分都说不一定，从绩效激励角度来说，应该谁最优秀，谁才能获得较高的绩效，特别是医改新政不允许与收入挂钩，政治风险和政策风险提升，传统的激励制度值得反思的时候。如何进行绩效改进提升，借鉴誉方医管《工作量效能积分绩效管理模式思路》，按照五行辩证思想，选择设计医院管理的重要指标项，进行科学精准的积分制测量，精确进行绩效工资核算，通过建立“三位一体”的绩效考核体系，实现医院卓越管理目标。