既然是以医生的表现和成绩来衡量医生的工资收入，我们就必须有一个衡量的工具；既然《新方案》提出了很多医疗改革的要达到的目标，我们就必须有一个衡量的指标。我们常常听到这样似政治化的术语，又不像的口号，“我们已经超额完成了上级交给我们任务”，“我们已经实现XX计划”，“全市村民和居民100%参加了医疗保险”等等数不胜数的例子，而实际上所产生的效果又如何呢？我们是否从根本上解决了“看病难”和“看病贵”的问题呢？不是，问题不断出现，可能出现的新问题比预想之中的难。家宝总理非常有信心地保证实现绩效工资后“医生原有的工资待遇决不会降低，还会提高”，其锦囊妙计何在？也就是说绩效的标准和激励的导向是什么？如果绩效提高，医生的工资水平得到应有的体现，医改一定是成功的！我对中央的决心深信不疑，但是我们也可以从下面三种评估模式得到一些启示，让大家从中了解评估的目的与结果有什么意义。也就是说评估为了什么？

　　一种以问题为导向的绩效评估模式

　　问题取向的评估模式。顾名思义是以问题为导向，评估是为了解决某一特定的问题。根据这一评估理论，评估者在设计评估指标体系时，应该重点关注有助于解决实际问题的指标，并增大其指标权重，而不是继续沿用以往泛泛的评估指标体系。问题导向的评估理论强调，评估不是目的，而是手段，开展评估是为了帮助解决组织当前面临的问题。因此，随着组织面临问题的变化，评估者需要及时调整评估的框架与指标体系。也就是说，评估应当根据环境的变化，组织所面临问题的变化，采用动态的评估方式，而不是静态的评估方式。

　　例如，我们新方案提出要引导患者看病到基层，而现在大医院“大小通吃”，问题的在哪里呢？显然就是付费体制的问题。因此，我们在在构建评估指标体系时，就应该重点设计与引导基本医疗下沉到基层的相关评估指标，包括，大医院处理不同疾病的指标，对不同疾病的治疗制定不同的付费（奖励）系数，对患者到基层的奖励，基层处理问题的能力等等。假如我们依然以病人的数量来衡量一个医院的绩效，大医院人满为患的局面一定不可以打破。看病难的问题也不能解决。

　　问题导向的评估模式具有以下特点：第一，需要通过评估解决的问题非常明确。第二，通常采用一些技术分析方法。问题导向的绩效评估模式的优点在于，评估的目标非常明确，以解决实践中的问题为取向。其缺点在于，过于工具主义，有可能矫枉过正，或产生新的问题。

　　一种以实用为导向的评估模式

　　以实用为取向的评估模式是强调评估应该以实用为导向，从而保证评估的结果能够真正得到应有，并产生影响。

　　以实用为导向的评估模式，评估者应该与能够实际应有评估结果的人密切合作。也就是说，评估者首先应该考虑的是，哪些相关利益群体可能会使用评估的结果，从而有效地集中精力，与预期能够采用评估结果的利益群体密切联系与配合。这样才能保证评估工作结束后，评估的结果能够得到采用，发挥真正的效益。

　　实用导向的评估模式优点在于评估的结果能够真正得以采用，能够有效利用稀缺的评估资源，发挥评估的效用。缺点在于，评估者容易被委托方所误导，以至于产生不客观、不公正或不全面的评估结论。事实上，我们很多的绩效评估都是一种以实用为导向的。

　　一种以问责导向的绩效评估模式

　　这是近三、四十年来西方国家开始流行问责研究。这是由于西方国家政府不断庞大，效率低下，财政不堪重负，社会福利出现危机。另一方面，随着公民意识的增强，人们不再仅仅是希望政府取之于民、用之于民，而且期望政府能够高效使用公共资源，提供多样化的、高品质的公共服务。因此，公共部门需要通过建立绩效问责系统，以确保公共服务提供者能够对自己的行为负责，恪尽职守，不断改进服务的质量。问责导向的绩效评估模式强调，组织开展绩效评估的目的不是为了管理者的政治目的或交易，通过评估来显示自己的绩效，而是通过评估，使管理者能够对相关利益群体做出社会交代并对结果负责。问责导向的绩效评估模式优点在于，评估的目的很明确，是为了组织的问责交代。通过问责导向的评估，组织的绩效信息得以公开透明，相关利益群体容易及时把握组织的绩效动态。它有助于监督公共组织不偏离公益的目的，有助于公共组织公共性的形成，有助于提升公共组织的社会公信力。问责导向的绩效评估模式能够为各相关利益群体所接受，特别是普通公众的理解与接受，并达到通过评估提升公共服务品质的目的。其缺点在于，由于压力较大，容易导致组织行为的扭曲。

　　当前，我们公立医院存在的普遍问题是组织偏离公益的目标，组织的公共性不强，而其最主要的原因就在于组织的问责性不高。我认为，不管是公立医院以什么形式出现，公立医院的的公益性多与少都与院长和地方长官的责任有关，各有各的责任。而建立在真正意义上的政府主导，以问责为导向的绩效评估模式是增进公立医院公共性的一个非常有用的手段。

　　推而广之，包括公立医院在内的所有事业单位的绩效评估应该是很重要的，尤其是在强调效益与公平并举的现代化国度中，不管是西方还是东方。虽然公立医院的评估很难，也会遇到很多的阻力，但是如果要讲绩效工资，我们就必须运用评估这个工具。我们要是广大管理者和决策者知道，评估并不是没有用，也不仅仅是用来衡量院长和医生的工资水平，而是在我们医疗管理的全程中一刻也不能离不开它，医疗质量就离不开评估。所以不评估不行。不评估我们又何以衡量我们的工资收入呢？但是，我们也要注意我们的绩效评估不要流于形式。同时也要注意，无论国内，还是国外，都没有一个十全十美的评估模式能够彻底解决评估的难题。因此需要在评估中摸索和完善。

　　摘自2009年的博客。