医师薪酬绩效分配制度作为医疗机构核心的激励机制，一直都是业界关注焦点，也是医疗卫生体制改革的关键领域，更是医院效能发挥和医师队伍工作积极性发挥的关键。但是如何有理有力有据地开展医师薪酬绩效分配改革，既有必要深入地开展理论研究，广泛地调研各地改革经验，也很有必要了解其他国家和地区医师薪酬绩效制度的发展。我国台湾地区长庚纪念医院实行的PF医师费制度在台湾成功地实行40年的基础上，进一步在厦门长庚医院、北京清华长庚医院也成功落地。因此完整地梳理PF医师费发展的历史经历，从中总结实施PF医师费的关键经验和重要节点，对于目前尚处于医改关键进程中的各种类型医疗机构都会大有裨益。

　　PF医师费的缘起与精神

　　PF医师费起源于美国的开放式医疗体系，在美国的医疗体系中医师属独立执业，大部份患者就诊时需先经门诊执业医师诊疗，在病重的情况下再通过医师预约医院、安排住院、手术等医疗活动，过程中产生给医生本人的医师费与医院住院产生的医院费用，由患者分别单独支付。这种医疗收费的方式，也被后来的医疗保险机构所采纳。所以，在开放的医疗体系下，由医保机构直接把患者诊治的费用分成给了医院的费用和给医生本人的医师费，医生和医院之间是一种合伙人关系，医院为医生提供医疗平台。这种方式对于推动医疗发展，促进新技术研发，保障医师工作积极性，维护医师社会认同感都有巨大的作用。

　　1970年我国台湾地区还是一个完全封闭式的医疗体系，医师受雇于医院，医疗行为被视为医院的职务行为，医院要承担全部的医疗责任，所以医师的医疗服务，不论多少只能获得固定回报，且收入水平不高。医院的医师在外兼差现象屡见不鲜，不论公立、私立医院，甚至向病人收红包的现象也泛滥成灾。当时担任马偕医院副院长的张锦文教授，了解到这是台湾地区积存已久的问题，便开始思考建立一套可以激励医师、提高服务病人质量的办法，希望对病人、医师及医院都有好处，达成“多赢”的局面。有鉴于此，他就在马偕医院首先推出“指定医师门诊”，若病人指定看诊某位医师即收取指定医师费(private physician fee，PPF)，如此病人较能信赖医师。但是这项变革并未完全成功，因为指定医师费用较高，仅有少数患者负担得起，影响了低收入的病患看门诊及选择医师的权益与机会。在这一次变革的基础上，他转任到长庚纪念医院筹备处后，提出将医师指定费降低，让更多人付得起、使指定医师门诊大众化。因此效仿美国方式，根据医师向每个病人提供的服务量，向医师支付较低但是稳定的医师费(physician fee，PF)。因此医师通过收取医师费获得合理的专业报酬，自然愿意奉献更多的心力开门诊、收住院、做手术，为患者治病，使得医院营运效率大幅提高，医患间的关系也更为紧密。

　　可以说，我国台湾地区的PF医师费制度来自于开放式医疗体系的精神与理念，导入到封闭式医疗体系，强调主治医师的专业责任，将医保机构全部直接支付给医院的费用，再根据医院与医生对于疾病治疗的贡献程度进行分配，是一种基于专业合作分享的理念，形成医生和医院之间一种合伙关系，共同承担风险，分享共同收益。其中更是把医师的专业风险与回报，医院的经营风险与回报做了彻底的分割，从而完全保障医疗的专业化发展方向与努力，帮助更多的医师成为医疗大家，打造医疗专业能力，实现医疗保障目标的实现。而PF医师费制度，可以整体发挥医师的工作积极性以获得良好的回报，从而杜絶红包、回扣、过度医疗等陋习，让医疗回归其本质，重建医疗的社会形象与地位。

　　长庚纪念医院PF医师费演变历程

　　我国台湾地区长庚纪念医院是讨论PF医师费制度绕不开的重镇，在这里，PF医师费从PPF指定医师费一跃而成为封闭式医疗体系践行开放式医疗体系医师薪酬制度的开端之地，历经40余年成长，可以划分为筹划、草创、成长、发展、成熟等诸多演进阶段。

　　1、筹划落地期

　　1973-1976年是王永庆先生萌生举办医疗机构想法，而恰好张锦文教授自美国学成归来，与王永庆先生进行了深入交流筹划。长庚纪念医院创办人王永庆创办医院的理念，就是要建立一所让普通民众看得起病的平民医院，因此长庚纪念医院在进行医师费制度设计始终坚持一贯原则，就是让医师可以通过自身提供医疗服务获得合理的薪酬补偿，正向激励医师士气与提高尊严。因此他在医师薪酬设计上接受了张锦文教授的建议，决定采用完全变动薪、没有底薪的PF医师费制度，各科医师收入都来自PF医师费收入，期望PF医师费制度的推行使得医师士气高、绩效高，有充分的责任感和主动性。

　　2、草创开幕期

　　1976-1978年是长庚纪念医院发展的起步阶段，此时的医师薪酬分配方式可以概括为以工作量为主的PF医师费制度：根据医师提供门诊、住院和手术等医疗服务的工作量，结合医疗服务项目定价的情况，按照PF医师费提成比例提拨。其主要发展指向是要引导医师尽心尽力地提供医疗服务。因此实际的PF医师费比例的设定原则是按照医师投注的心力、时间与贡献度的大小制定，并且明确为医师执行才有、开单没有的基本提取原则。凡经医师亲自操作或诊断、治疗，依各医疗服务项目不同，全额或部分提拨“医师费”。这一时期的做法有效地激励了医师的工作积极性，通过医师的勤勉、周到、细致的医疗服务，迅速提升了新医院的服务量，建立了新医院的良好形象与口碑，给病患不一样的医疗体验，打开了长庚纪念医院的经营局面。

　　3、成长成熟期

　　1978-1983年，长庚纪念医院迈入了快速成长阶段，并且医院在1979年取得了劳保业务定点资格，1981年又实施住院免收保障金制度，这些都为医院的大发展提供了强大的推动。而医疗团队的建设和管理，也日益重要，从只需要关注临床服务，要拓展到团队建设、科室公共服务、年轻医师的培养等。因此，长庚纪念医院的PF医师费制度也随之拓展，在医师专勤制度和主治医师负责制的基础上，引入医师共同执业的理念，参照美国加州医师诊查费的模式，融合医师的年资、教学研究以及行政负荷的合理性，对PF医师费制度进行了重构，特别是引入科内重分配机制来完善PF医师费制度。

　　为了达到医院的长远经营和发展目标，即医疗服务品质的提升、教学和科研水平不断进步及医务专科的长期发展，重分配所提拨的医师费归属到以群体执业为中心的医务专科层级，为该科医师共同拥有。经过科内重新分配后，再归入医师个人账户。重新分配的理念是兼顾服务、教学与研究，发扬群体合作的团队精神，以及尊师与敬重前辈的伦理价值。基于这3个理念，需要考虑医师的“年资”“服务收入”与“教学、研究与行政”3个维度，因此确定了科内各医师以相对积分的方式（年资积分、收入积分、科内积分）作为这3个维度的衡量，将提拨至专科的医师费依3种积分按比例重新分配，建立了“三三三制”重分配制度。然而，并非所有的诊疗收入都参与重分配，一些特殊的诊疗收入，如正常门诊时间外的门诊、手术、麻醉等诊疗费和其他经呈报核准的项目，包括健诊、特约门诊、厂区体检等的医师费，均不参与科室重分配。实行科内重新分配的目的，就是希望医师能以科为经营团队，达到强化团队精神、提供专业教学研究诱因以及提升对医院忠诚度的目标。

　　4、发展进阶期

　　1983-1994年，长庚纪念医院大力引进台塑企业的管理模式，建立了完整的会计制度，健全经营改善基本要素的成本分析，做好各科成本管理，并建立合理采购制度与资材管理体系，实施信息化推动医疗事务改善，并于1983年建立了医务管理中心（现在的行政中心），1985年3月实施分科独立经营制度，推出放射治疗科的分类管理作业，1986年1月开办了高雄长庚纪念医院，1986年10月17日首创了先看诊后缴费制度，1987年正式推出专科经理制度，落实各科绩效体系。在这个过程中，PF医师费制度也得到了进一步发展，主要有两个方面，一方面就是因应医师收入两极化，推出保障薪和超限分配政策，以保持医师队伍的稳定和可持续成长。其中超限分配主要是为了避免医师可能会为了提高收入积分而无限制地诊治患者，导致医疗资源的过度使用和浪费，进而影响医疗服务品质等。也考虑让病情严重的患者能有机会由资深医师诊治，同时鼓励医师多从事研究与创新，因此设立医师费最高限额制度和超限基金制度，即分配的医师费超过上限金额标准的部分，需依一定的超限分配率（年资越低其超限分配率越低）缴回至超限基金，作为全院医师的共同基金，可用作退休金和医师出国开会、进修补助金，以及补助那些薪资收入较不理想的特定科别医师。另一方面则将PF医师费与分类管理结合的管理正绩效分享相结合，在确保医师获得专业回报的同时，对于具有经营天分的医师，通过分科经营的平台，分类管理的机制，获取管理正绩效。

　　5、提升完善期

　　1995-2003年，我国台湾地区全民健保的推出，将当地医疗体系的发展带入了新的阶段。2001年林口长庚通过了医学中心的评鉴。这期间，为了完成从医疗中心向医学中心的迈进，在设置研究计划能够享受医院补助百分之五十的研究补助金制度的同时，为了激励医师的成长，PF医师费制度也进一步增加了269条款以引导医疗团队面向科研的努力。269条款是针对主治医师晋升筛选及淘汰的制度：规定住院医师经过必要历练、升为主治医师后，一定要在2年内发表研究论文，才可聘任主治医师，这期间以备任的角色执业，可以获取PF医师费；6年内须取得讲师资格，否则院方就要考虑不再续聘；取得讲师资格后必须再发表研究论文，于9年内取得助理教授资格，否则就需考虑出去开业或走纯临床的路线。这是提高长庚医疗体系的医师水平，并确保医术领先的必要措施。269条款的形成，对于在主治医师责任制的体系下，完善PF医师费的激励机制，推动医疗团队持续专业化成长与发展，有着不可替代的重要保障。

　　6、整合输出期

　　2004-至今。这一时期长庚医院面临着健保总额支付制度变革带来的巨大冲击，如何提升品质，在既有格局下实现品质和经营突破是摆在所有人面前的巨大课题。长庚选择了两个面向，第一是整合医疗的发展之路，通过多学科整合来实现MDT下的医疗多专业整合和照护能力提升；另一方面则大力拓展，制定发展计划，先后落地了厦门长庚医院和北京清华长庚医院，实现了PF医师费激励机制在非营利性财团法人体制、独资营利性医疗机构和公立非营利性医院的成功运行。

　　详见《中国医院》杂志2017年第6期文章《台湾长庚纪念医院实施PF医师费制度的历史变迁与借鉴》。作者：台湾长庚纪念医院/清华大学附属北京清华长庚医院何纪毅等。