美国医院正迎来变革时代：克里夫兰诊所在过去四年削减了8亿美元的开支，MD Anderson去年裁员5%，医生组织Partners Healthcare在未来三年要削减6亿美元开支，而梅奥诊所则强调其将优先接诊商业保险公司用户。

　　美国医院变革的核心原因是Medicaid这一联邦医保的大规模扩展。Medicaid在覆盖人群上主要偏向于弱势人群（主要包括经济收入低下、儿童），在平价法案（ACA）实施以来的四年多时间里，市场一直过于关注商业保险在保险交所的表现，而忽视了主要针对弱势人群的联邦医保Medicaid的扩充。目前全美只有19个州没有扩充Medicaid的覆盖范围，甚至许多深红的共和党控制的州也纷纷加入了Medicaid的扩张，在31个已经扩张Medicaid的州中有16个州是共和党担任州长。虽然特朗普政府将全面削减Medicaid的联邦经费，但由于缺口将越来越多被州政府来填补，这对部分经济实力雄厚的深蓝州的Medicaid扩张来说仍不会构成挑战。

　　Medicaid的扩张获得两党在大部分州的支持是有其原因的，因为在过去四年的实践中，Medicaid的扩张有效的降低了无保险用户，提高了医疗服务的可及性和病人关系。由于Medicaid扩张有效提高了州居民的健康水平和健康体系，越来越多的州将其作为未来政策的重要考虑因素。根据内华达州最新通过的一项法案，无论个人的经济水平如何，Medicaid将自动覆盖所有无保险用户，而加州的立法会议也在讨论相关的单一支付方法案。因此，Medicaid未来最有可能成为美国单一支付方改革的急先锋。一旦以Medicaid为基础的单一支付方改革在某个州最终落地，这将极为深刻的影响美国健康险市场和医疗服务市场。因此，Medicaid扩容将最终部分还是全面影响医疗服务机构将视其未来的扩张速度和能力。

　　从医疗服务方来看，Medicaid的覆盖面加强是一把双刃剑。由于Medicaid的支付金额较低，医疗服务方很难从中获得足够的利润。因此，美国医院现在面临的是在营收增长的同时利润持续下降，这迫使医院要转变原先的运营模式，必须有效的控制成本，这将从根本上推动美国医院的全面改革。

　　Medicaid的扩张为各类医疗机构的营收带来了增长，而且，随着来自Medicaid的用户越来越多，无论是营利性医院还是非营利性医院的营收增长都已经开始放缓，这是因为Medicaid的报销金额是固定比例的且在所有保险中是最低的，这严重挤压了医院的利润。比如，梅奥来自Medicaid的收入从2012年的3.21亿美元上升到2016年的5.48亿美元，但来自这部分收入的增长对其利润的贡献却很低，这也是为什么梅奥更喜欢能带来较高利润的商保用户。

　　而且，目前的趋势虽然对大医院不利，但对小医院特别是社区医院也并非是利好。在过去20多年的支付方持续的压力下，社区医院的住院病人占比和住院天数持续下降，门诊病人持续上升，支付方更支持病人尽早出院并前往价格更低的相关康复和护理机构接受进一步的治疗和服务。Medicaid的支付水平相对较低，这进一步压低了社区医院的营收和利润水平。即使对HCA这样的营利性医院巨头，现在也面临极大的挑战。医院的住院部门越来越成为负资产，病床空置和周转率下降正推动医院的兼并。和门诊相关的资产如快速诊所、应急医疗中心和日间手术中心等获得了较快的增长，因为这部分虽然单价不高但利润高于住院部门。

　　因此，美国医疗机构正在形成的趋势是衍生服务链条，无论是从大医院、小医院还是各类门诊服务，整个服务链条的整合在加速。从目前阶段来看，垂直整合正在加速，只有一个链条上的各个服务互相合作才能应对目前的挑战。小医院和诊所需要大医院的技术能力，而大医院需要门诊服务来弥补自身的利润缩减，向相对较高利润的服务延伸。（参考《衍生服务链条：医疗机构进入康复、养老、护理的机会》）

　　当然，不是美国所有的医院都受到Medicaid的压力，一些医院如儿童医院则是Medicaid扩张的受益者。20年前，美国国会创设了Children’s Health Insurance Plans (CHIP) ，这大大提高了儿童健康险的覆盖率，在平价法案、CHIP和Medicaid的扩张下，儿童医院获得了极大的提升。随着特朗普对Medicaid经费的削减和CHIP经费的可能削减，儿童医院的未来发展面临一定的不确定性，但对已经扩容Medicaid的州来说，儿童医院受到的影响可能相对较小。

　　在这样一个变革的时代，支付方的压力和医疗服务的整合都推升了医疗服务的成本，医生自由执业的风险大大增加。因此，越来越多的医生选择全职加入某些医疗机构，根据全美医师协会（AMA）的统计，医生自由执业的比例从2012年的53.2%下降到2016年的47.1%，为雇主打工的医生比例从2012年的41.8%上升到47.1%。

　　因此，Medicaid的扩容将在很大程度上改变医疗服务方的市场发展，控制成本并向上下游相对较高利润服务延伸将是医疗服务机构应对挑战的主要手段，而医生则将更多的集中在机构中为其全职工作。

　　来源公众号：村夫日记