国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称意见），6月28日发布。明确提出改革目标，时间紧任务重。

　　一、目标明确

　　《意见》提出：2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

　　二、时间紧任务重

　　1、时间紧

　　时间紧，2017年全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，病种付费先行，要求2017年病种付费改革大于100种，为2020年DRGs付费制度改革探路。

　　2、任务重

　　2017即将过去，距2020仅仅三年时间，随着病种付费制度改革先行，以及DRGs试点的推开，医保部门以及医院都面临着巨大的压力。

　　三、医院绩效管理压力丛生

　　现行大部分医院的收支结余提取绩效工资制度，促使的是收入规模粗放式增长，推动了看病贵，也导致了医保基金的支付管控升级。

　　1、收支结余提取绩效工资制度

　　收支结余提取绩效工资制度，是基于按照医疗收费项目收付费的方式设计，按照收入-支出=结余×@%，对于医院和科室来说，只有多做项目才能多收入，只有多收才能多得，医院对收入驱动的无限性，与医保基金的有限性，两者是矛盾的统一体，收支结余提成制度刺激推动看病贵的同时，但也导致了医保控费升级，导致医保、农保不买单扣款罚款，医院不但要支付科室绩效工资，还要承担扣款罚款，造成很多医保挂账呆账死帐，结果是医院增收不增效，导致医院资产负债表不实，进而影响财务报告质量和决策判断。

　　2、医保支付方式

　　我国医保支付方式一直采取后付制，在费用发生后，按投保人以实际发生的医疗费用为基础向医疗机构进行支付。其缺点是医疗收入与服务费用支出直接挂钩，易诱导医院提供过度的医疗服务；易使医院片面追求对大病、重病的治疗，而忽视常见病、多发病的防治；对医保部门来说，医疗支出不可预计，医疗服务项目繁多，审核量大；医院和患者之间没有建立有效的内在费用制约，可能导致医院医疗服务、医疗服务价格和医疗费用难以控制，迅速上涨；患者有可能接受重复的、甚至不必要的医疗项目服务，使医疗费用不合理增加，加重就医负担。

　　收支结余提取绩效工资制度，医院核算科室收入按照财务在院病人费用确认核算收入，刺激科室追逐收入的规模粗放增长，医务人员做的项目越多，个人收支结余越好，对精细化的收入含金量关注不够，对合理医疗关注不够，医院节省了医疗费用，医保也不奖励，医院必须因应应付，尽可能的过度用药和过度治疗，努力确保自己的医保总额预算不减少。

　　3、医保支付制度改革对对收支结余制度的冲击

　　医保部门从后付费到预付费，从总额预算到次均限费，到现在的两步走战略，都是医保控费的方法和措施。医保付费制度改革，主要的亮点是采取两步走，病种付费先行，DRGs试点协同。

　　现在按病种付费也好还是DRGs包干也好，医务人员的收入与医疗收费项目多少无关，而与工作量有关，医院与医护人员的收入会受到影响。医护人员的收入不再完全以所做项目的多少来定，与收支结余脱钩，而与工作质量，工作效率，服务态度等来定。

　　医保付费制度推行，对医院绩效工资核算、考核及分配制度，必然带来重大的冲击和挑战，倒逼医院绩效管理变革。