根据凯撒家庭基金会（Kaiser Family Foundation，KFF)最新的一份报告显示，美国个人健康险市场出现了一些积极的信号，这或许有助于市场的企稳。在医疗平价法案（ACA）下推出的保险交易所并没有给保险公司带来巨大的增量，反而带来了巨大的亏损，这导致过去几年很多保险公司都退出了交易所的个险市场。但2017年一季度的数据显示，无论是理赔率还是毛利都取得了很大的进步，亏损在逐步缩小，这背后的原因何在？

　　从数据来看，2017年一季度的医疗赔付率(MLR)下降较快，已经到75%，而在2015年是88%、2016年是86%。而在2015年MLR的全年赔付率是103%，2016年是96%，一般来说，全年的MLR比一季度要高10-15个百分点，乐观估计，2017年全年的赔付率可以下降到90%以内。平均每个会员每个月的毛利从2016年一季度的48.13美元上升到2017年一季度的99.43美元。从赔付率和毛利来看，保险公司在基于交易所的个险市场获得了较大的改观。但这两个数字是否真的释放出了积极信号？

　　正如凯撒的报告所指出的，理赔率的下降代表较为健康人群并没有离开这些保险计划，这从总体上推动了理赔率的下降。这当然是一个积极信号，毕竟风险池得到了一个更好的构成比例。但是，这里仍有两个问题有待澄清，首先，由于这些个险大都设有一个较高的免赔额，一季度的理赔数据往往比全年的数据要好看，因为保险用户首先用的是自己的钱。理赔率的下降也可能是因为这些保险计划上调免赔额所致，这样在一季度有很多用户根本就无法获得理赔。其次，保费的大规模上涨是否将某些不健康的用户排除了。由于保费以每年平均20%的速度上涨，在连续多年之后，一些个险产品的价格已经较高，这些产品已经超出了部分原有用户的经济负担能力。

　　报告里也提到，毛利的提升主要是保费上涨导致的，因为免赔额的设置，一季度用户的赔付比率增长只有5%，而保费上涨了20%，这自然推动了毛利的上涨。而且随着很多保险公司退出，一些地区的保险交易所只有一家保险公司提供产品，未来很容易在这些地区形成垄断，保费的上涨是长期性的。

　　因此，从上述分析来看，基于交易所的个险市场企稳很难说是市场的成熟，而是保险公司提高了防御性措施（提高免赔额和保费）所导致的。而且，随着大部分公司离开这个市场，整个市场的竞争力大大减弱。随着政策的变化，保险交易所的前景也仍不明朗。根据CMS的公告，2018年将只有141家保险公司会继续留在保险交易所，而2017年这个数量是227，全国性的主要保险公司大部分都将彻底退出。随着参与者的减少，用户的可选择面降低，交易所个险市场可能会面临萎缩。

　　一般来说，如果是一个强制性全民覆盖的个人健康险市场，早期进入的会员肯定是逆选择，但随着后续大量健康用户的进入，整个风险会慢慢降低，最终趋于稳定。美国交易所个险市场主要覆盖那些没有雇主或小企业用户，如果他们全部进入确实是会将整体风险降低，但会员招募的情况却并不理想，很多健康人群情愿缴纳罚款也不愿意购买保险，这使得保险的用户整体逆选择过高，导致了持续数年的亏损。

　　另外，ACA也大大推动了Medicaid扩容，Medicaid覆盖了更多经济能力薄弱的人群，这也相应分流了一部分交易所个险需求。

　　随着政治局面的变化，交易所个险市场未来面临很大的不确定性。即使共和党推动的法案未能在国会通过，交易所个险的衰落也是大概率事件。鉴于共和党在医疗改革上没有自己成型的方案，这可能需要等到民主党在国会重新获取多数后才能在市场上推动新型的个人健康险模式。而在未来的一段时间，交易所个险市场的亏损可能会缓慢收窄，从而给市场有稳定的感觉，但规模也会萎缩，最终被其他模式所取代。

　　对于中国市场来说，强制性的全民覆盖的个人健康险已经被城乡居民医保占据，如果要发展个险市场，只能基于其上的补充，而如果要开拓纯粹的赔付型个险市场，由于无法将风险分摊，最终只可能像美国交易所个险那样面临高额的亏损而无法持续。

　　来源公众号：Latitude Health（村夫日记）