做医疗的博士论文是否太晚了？

　　我在中国的大学本科和硕士进行了七年经济学专业学习，在复旦经济系进行了三年教学，在华东理工大学（当时的华东化工学院）进行了三年多的经济学研究（其中一年多美国进修）。13年经济学领域的学习和工作经历，使我的思想方法受到经济学很大影响，考虑问题时习惯首先从经济学角度出发：在经济学上是否成立，是否符合经济规律，是否符合经济激励的原则？

斯坦利·沃勒克教授 (Stanley Wallack，1941-2015)

　　1987年，我与其他两位年轻学者去了华东化工学院创立了经济发展研究所，在那里我们做了劳动就业方面的研究，提出了当时企业内部劳动力过剩的“隐形失业”问题，产生了一些影响。1991年，我开始在美国波士顿的布兰代斯大学海勒公共政策学院进行博士学位学习，最初准备在劳动就业、收入补偿和社会福利方面选择博士论文的题目。

　　美国医疗费用的昂贵和快速上涨是一个非常严重的问题，我发现很难用学过的经济学理论来解释和回答，因此特别困惑和好奇。海勒学院的卫生政策专业实力雄厚、很有影响，集中了美国一批有影响的教授和研究员。我在第一年学习结束后突发奇想，自己是否还可以转到卫生政策专业做博士论文。对此我毫无把握和信心，就去找了卫生政策研究所所长斯坦利·沃勒克教授，大家都直呼他的名字斯坦(Stan)。

　　斯坦教授看上去犹太人的特征很明显：不高的个头，硕大的鼻子，微卷的头发。他的一双眼睛特别有神，说话时直盯盯地看着你，语速超级快，对于母语不是英语的外国学生来说，要跟上他的思路很费力。他的思路超级敏捷，快速地跳跃。他的精力超强，永不知疲倦，对一切新事物、新观点都感兴趣。他说话直来直去，不饶弯子，毫不掩饰那种犹太人的精明计算。

　　我直接去找他，听取他对我转向卫生政策专业的意见，这也是我第一次接触他。我介绍了自己的专业背景，我说自己没有任何医学背景。他马上说，他的背景与我相同，也是学经济学的，也是一开始对劳动就业感兴趣，然后转向医疗。他说这个领域存在着大量的问题需要研究，完全可以找到问题做博士论文。他的话给了我很大信心，一下子让我坚定了选择卫生政策专业的决心。

　　如何建立一个合理有效的医疗价格体系？

　　斯坦教授不仅是带领我走入医疗专业的引路人，也是帮助我打下最初基础和完成博士论文的恩师。我选择了他的一门课“医疗的筹资和支付”，需要写一些短文，他每次都在作业上批注，给我很高评价和很大鼓励。

　　记得有一篇文章，我提出了控制医疗费用上涨的一些措施，他给了高度赞赏。接着他马上邀请我参加他主持的一项课题，是美国联邦政府老人医保项目资助的，写一个医院定价方式的指南，用来作为培训教材。作为一个刚开始接触卫生政策领域、母语不是英语的外国学生，有机会参加著名教授主导的课题，感到非常幸运。

　　价格是经济学的一个核心，也是资源分配的一个重要工具。医疗服务（包括医院）定价是一个特别复杂的领域，由于医保在医院支付上起着主要作用，医院服务定价主要就是医保支付方法的问题。

　　通过参加这个课题，我深刻理解了定价涉及的基本元素：1）支付单位的选择，2）价格比价（价格结构）的建立，3）支付单位的货币转化和年度调整。他们都涉及到各个利益相关方之间的利益关系。

　　支付单位涉及到支付方（医保）与医疗服务提供方之间的风险分担和利益协调。价格比价涉及到不同医疗提供者之间的利益，例如外科与内科之间的比价关系。费率的年度调整涉及到了支付方与医疗服务方之间的利益关系。定价体制又可以在行政和市场之间有多种选择。

　　在美国的医疗体制中，存在着多种支付方：政府主办的医疗保险、企业主办的医疗保险、团体商业医疗保险、个人购买的商业医疗保险和个人自费。每个医疗保险计划都设图建立一个定价体系、一套支付制度。多种支付方并存的情况下，往往出现各个支付方与医疗服务方谈判，力图压低自己的支付水平，力量强大的支付方有实力取得比较低的支付水平。

　　一般来说，政府主办的穷人医疗保险（Medicaid）支付水平最低，其次是政府主办的老人医疗保险（Medicare），然后是商业医保，商业医保的数目繁多；而由于缺乏竞争力，个人自费的支付水平最高。由于大家互相竞争压价，力图将费用转移到他人头上，控制医疗费用上升的努力往往功亏一篑。

　　在这个课题中，我接触到了一种定价方式，称为“全支付方统一定价制度”（All-payer rate setting system），即所有支付方采取同一个定价办法，除了根据病人状况需要进行特别调整外，大家的支付水平相同，避免了费用互相转移，从而有利于控费。美国曾经有四个州采取过这种统一定价制度，到了92年我在做课题时，只剩下马里兰一个州还保留着这种定价制度。

　　如何有效控制医疗费用增长？

　　在美国接触的第一个医疗项目，与我熟悉的经济学关系密切，将我的知识背景与医疗紧密结合了起来，使我比较顺利的从经济学进入了医疗。

　　在做这个项目时，我特别关注了马里兰州的“全支付方统一定价制度”。文献上比较一致的结论是，马里兰的医院费用增长得到了很好控制。由于他们定价机制的巧妙设计，加上定价过程让包括医院在内的利益相关方都参与进来，医院对这个定价制度也给予了很大的肯定和支持。尽管有一种理论认为：管制方与被管制方可能形成利益同谋，但马里兰几十年的实践表明，医院费用增长得到合理控制，各个利益相关方都支持拥护，说明这个制度至少具备一定的合理性和有效性。

　　在这个课题的研究中，我发现了一个比较反常的现象，与我们头脑中的常识不一致：统一定价制度一般被认为是一种非市场的力量，与市场竞争相冲突，或至少是互相排斥的。然而，与其他没有采用统一定价的州相比，医疗保险的竞争组织“健康管理组织”（HMO）在马里兰的人数增长却不低。

　　难道马里兰的医院定价方法可以使管制与竞争兼容吗？哪些定价方法的设计发挥着作用呢？

　　我带着这个发现与斯坦教授交流，他非常高兴，鼓励我申请联邦政府老人医保的研究经费。我对此毫无信心，因为联邦政府研究经费的竞争非常激烈，美国专业研究人员都不容易得到，更何况我一个来美国不久的外国学生。

　　我起草了最初的研究计划，后来其他研究员参与了一起写作，斯坦教授作为项目负责人，在研究思路和方法上做出了贡献。在大家努力下，我们递交了厚厚的一本研究计划，包括了研究人员的资历、预算和使用方式等。这是我第一次参加一个非常严格和专业的研究计划的写作过程，出国前在国内的研究，特别是社会科学课题的研究，计划非常粗浅和简单。

　　完全出乎我的预料，这个课题获得了美国联邦政府的资助。从我一个外国留学生最初的想法出发，形成了研究计划然后获得政府资助，这在社会科学的领域，特别是卫生经济学和卫生政策的领域，应当说是特别不容易的，我为此感到特别高兴和自豪。这个项目的研究成果最后形成了一篇论文，我作为论文的作者之一，在我博士毕业的1996年，文章发表在美国杜克大学主办的著名杂志《卫生政治、政策和法律杂志》上。

　　在从事这个项目研究的同时，我发展出了自己博士论文的题目，研究马里兰医院定价制度是否有效控制了整个医疗费用的增长。

　　常见的现象是，当控制了医院住院费用的增长时，费用增长却转移到其他部门，例如医院门诊费用增长，因此最后整个人均卫生费用增长并没有得到有效控制。我通过研究发现，马里兰的整个人均卫生费用都得到了有效控制。斯坦教授担任了我博士论文答辩委员会的主席，对我论文写作提供了很大帮助。整个委员会一共有五位教授，其中两位是外校教授，一位是哈佛大学的著名卫生经济学家。

　　我连续参加的三个研究课题都围绕着医疗支付和如何有效控制医疗费用增长，这是医疗领域中的一个始终非常重要的话题。随着医疗保险的普及和保险福利的提高，如何有效控费成为一个必须解决的问题，这也是美国医疗体系中长期无法解决的问题。

　　非常有幸的是，我在刚进入了医疗研究领域时遇见了斯坦教授，没有他的帮助和支持，我的转型一定不会如此顺利。

　　1996年博士毕业后，我们一直保持了多年的联系，直到我2012年全职回国。后来得知，他生病一年后于2015年去世了，享年74岁。这完全出乎我的意料，他一直精力充沛，看上去非常健康，一直担任着研究所所长。他一直希望我回国后做出成绩，我还想等到我做出一些成绩后去向他汇报。

　　他对我的指导和关怀，给我树立了一个老师的榜样。我当时只是一个英语说话和写作都不流利的外国留学生，医疗对我又是一个新的领域，而他已经是一个功成名就的学者。他却毫无任何架子，在我学习转型的每一个重要关头都给了我非常重要的支持和鼓励。他是我的恩师，事业上的引路人，他的榜样一直、并将永远激励我在医疗领域的研究、教学、推广活动中努力奋斗前行。