最近一段时期，宁医大总医院因1591名在编近七成职工入股民营医院一事，闹得沸沸扬扬，开创了公私合营社会办医的新纪元，宁夏医科大学总医院被推上了舆论的风口浪尖。特别是8月25日下午，中央纪委监察部网站发消息称，宁医大总医院院长杨银学涉嫌严重违纪，正接受组织审查，给公立医院如何参与社会办医有了很多的启示，对很多医改新政也引发了很多思考。

　　1、梳理一下宁医大社会办医背景

　　根据公开披露的报道，我们先简单回顾一下事件的核心事实：宁夏医科大总医院1591名在编在岗职工持有“宁夏慈济老年病医院”股份，部分医师已违反多点执业和行业作风规定。根据财新网报道，宁夏卫计委在调查过程中回访了67名慈济医院患者后发现，其中31人首诊在宁医大总医院，接着被推荐至慈济医院接受检查、治疗，与此同时，宁夏慈济老年病医院正式在编医师仅有3人。

　　从“宁夏慈济老年病医院”的股权结构看，在2014年4月24日之前，该医院的投资人除北京金加得投资有限公司外，还包括李景学、马晓怡、张晓东、徐克宁、王瑞君、赵国华。但后来北京金加得投资有限公司逐渐退出，到2016年7月19日，慈济医院投资人已变更为白怀有和上述6人。其中，徐克宁为慈济医院法人代表，与宁医大总医院一名前副院长同名。所持股额由宁夏医科大学总医院1591名工作人员集资组成，出资员工与注册股东签订《协议书》，每个员工投资入股金限额为5万元以内。

　　而此前宁夏卫计委的调查报告显示，在杨银学担任宁医大总院院长、常委期间，从2012年12月至2015年7月，宁医大总医院曾7次召开院长办公会议，研究慈济医院事宜，并最终同意在编、在岗职工以委托投资的形式，参与民营医院即慈济医院的股金募集活动。2016年2月29日，宁医大总医院党委还任命该院消化内科原主任杨力，为慈济医院院长。

　　调查人员表示，虽然没有发现宁医大总医院医师从引荐患者的行为中获得“介绍提成费”，但慈济医院会给总医院相关部门负责人发放劳务津贴，支付科室提成、手术劳务费分成、医技劳务费提成等款项，科主任每月可得2000元劳务津贴。

　　在慈济医院现有的124名执业医师中，有122名医师来自宁医大总医院，且大多把慈济医院作为第二执业点。根据宁夏卫计委的调查，总医院医师在慈济医院的坐诊次劳务费按职称级别发放，主治、副主任、主任医师分别为100元、200元、300元。

　　为提升各临床科室工作效率，慈济医院还按月给予科室绩效奖励，把手术费中的50%返给科室，剩余50%归慈济医院收入。而在慈济医院的门诊，均由宁医大总医院副主任医师以上职称专家坐诊，住院部医师则由宁医大总医院相应科室各级医师组成。

　　宁夏卫计委得出结论称，宁医大总医院为慈济医院的实际管理方，“利用公立医疗资源为职工谋福利”。对此，宁夏卫计委要求宁医大总医院应明确公立医院的“公益性质”，立即终止与慈济医院的管理关系，涉事的民营医院即慈济医院也需整改。

　　宁夏卫计委认定，宁夏医科大学总医院是慈济医院的实际管理方，利用公立医疗资源为职工谋福利。慈济医院给总医院相关负责人发放劳务津贴、支付科室提成等，违反了医疗卫生行风建设的相关规定，责成总医院立即终止和民营医疗机构的类似管理关系。

　　对于此次事件，在国家卫计委例行发布会上，国家卫计委医政医管局巡视员李路平表示，对于宁夏医科大学总医院为民营医院”揽生意“，让患者到民营医院做检查，医院多位中层领导疑似在该民营医院持股一事，”如果是为了病人利益，我们支持转诊。如果是为了自己的灰色利益，比如持股，那么我们是不能接受的“。李路平强调，所有违反”九不准“原则的行为，都是卫计委不能容忍的。

　　2、宁医大开创社会办医“新纪元”的启示

　　宁医大开创了社会办医“新纪元”，对目前公立医院改革、社会办医影响必将产生重大的影响，同时也给我们很多的启示与思考？

　　（1）  启示与思考1：医院如何审批设立？

　　启示：“宁夏慈济老年病医院”的全职员工仅有3人，开办医院由于前置条件审批，有卫生区域规划限制，审批设立医院有许多“玻璃门”和“潜规则”。社会办医不缺钱就缺人，大部分新设立医院都是用公立医院有资质退休的或在职人员挂靠获得验收审批，也带动了出租执照行业的火爆？

　　思考：此事件的出现，必然引发医院设立审批的困难，公立医院是否可以投资举办营利性医院，审批的人不知道如何审批？是审批好还是不审批好？

　　（2）  启示与思考2：编制是去是留？

　　启示：编制问题，由于编制管理跟不上医院发展的步法，各家医院都招聘编制外员工，但是随着取消编制呼声日高，一石激起千层浪，造成公立医院医务人员“人心惶惶”，都在关注着吃皇粮的“铁饭碗”是否真的被打破，会给人误解产生，引发了编内员工的恐慌，也诱发了编外员工的权益主张，宁医大只让有编制的医生护士持股份，没有充分考虑编外员工的权利，如果绩效设计不合理，必然引发医院编内外员工不和谐稳定现象。

　　思考：公立医院是去编制好还是不去编制好？个人认为，鉴于编制管控的滞后性，更为现实的方法，应该是“安抚人心”而不是让医务人员“心痛”。不应该是取消编制应该是放开编制，才能确保公立医院的公益性质，谨防去编制把政府应该善尽的财政投资责任也取消。国办发〔2017〕67号《建立现代医院管理制度的指导意见》指出：建立健全人员聘用管理、岗位管理、职称管理、执业医师管理、护理人员管理、收入分配管理等制度。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员统筹考虑。没有明确取消编制，而是提出对编制内外人员统筹考虑。

　　（3）  启示3：自由执业怎么规范？

　　启示：国家卫计委发布了新版《医师执业注册暂行办法》（下简称《新办法》），4月1日起将正式施行。《新办法》规定：“在同一执业地点多个机构执业的医师，应当确定一个机构作为其主要执业机构，并向批准该机构执业的卫生计生行政部门申请注册；对于拟执业的其他机构，应当向批准该机构执业的卫生计生行政部门分别申请备案，注明所在执业机构的名称”。同时鼓励药师护理都可以自由职业。随着社会力量办医的兴起，“医务人员”供不应求，特别是医生成为奇缺资源。公立医院在没有转变粗放运营模式的情况下，只能想办法延伸自己的服务，2017年，人社部发布《关于支持和鼓励事业单位专业技术人员创新创业的指导意见》：支持和鼓励事业单位专业技术人员到与本单位业务领域相近企业、科研机构、高校、社会组织等兼职，或者利用与本人从事专业相关的创业项目在职创办企业。医生如何自由职业，特别是与医院的竞业禁止关系如何处理。医生自由执业有三大风险给我们启示，第一挂靠出租牌照的风险，第二医生自由执业不规则流动的法律和执业道德风险，贵阳“疯人跑”的现象给我们启示，第三医疗质量风险，如何处理精力时间与医疗服务质量的关系。

　　思考：医生自由执业必须有规范，第一法律的规范，自由执业不是没有规范的“自由散漫”，想怎么就怎么，要建立自由执业的法律法规体系；第二建立执业道德规范，医生建立社团组织，需要建立道德约束规范，让自由执业在法律约束的前提下，需要道德诚信约束的自律；第三有明确的契约规范，自由执业需要通过合同约束，明确双方的权责利，医生与医院可以约定限制竞争的执业点。

　　（4）  启示与思考4：业务分离怎么办？

　　启示：政策鼓励药房要分离、检验科要独立、放射科要独立、病理科要独立、血液净化要独立等，医院传统的盈利性科室业务拆解，增加了较多的具有独立法人管理单元，医院不会主动让渡，找医院的职工做法人可以不可以？业务拆分患者的就医流程被肢解，防止患者就医感受的敏感度，会更加误解这么多公司到医院赚钱。

　　思考：卫生经济使然，拆分公立医院业务的思路值得考虑，一旦把公立医院拆解的七零八落，不但有可能达不到改革的目的，反而引发更多难以驾驭新的问题，公立医院改革的关键问题，是解决医院体制和机制问题，把医院的赚钱的药品和医技检查业务剥离出去，医院运转“钱”从何来，财政补助能不能足额弥补？所以说，应充分考虑卫生经济规律，谨防改革带来的新的风险防范和应对难题，进入改革的“泥潭盲区”。

　　（5）  启示与思考5：薪酬制度如何改？

　　启示：公立医院改革难点和重点是薪酬制度，承认医务人员的价值，让医务人员能获得与价值付出相匹配的待遇，任何改革都需要“最后一公里”医务人员的支持，宁医大通过股份制办医院估计最大的目的，可能就是解决医务人员待遇偏低，为医务人员找到执业地点。

　　思考：承认医务人员的价值，尊重他们的面子，让他们获得合理的有尊严的待遇，这才是“根本”的道理，加强医院的绩效管理改进与提升，才有可能回归医疗自然本质。由于公立医院工资总额限制，需要思考如何在政府宏观政策引导下，实现医务人员待遇的提升，例如适应新医改的医联体形势等，多种渠道都可以提高医务人员待遇，而不是为了赚钱为目的的其他方式的创新。

　　（6）  启示与思考6：PPP合作怎么搞？

　　启示：国办发〔2015〕45号《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》引导和规范公立医院改制，避免国有资产流失。国务院关于促进健康服务业发展的若干意见(国发[2013]40号)发挥市场在资源配置中的基础性作用，激发社会活力，不断增加健康服务供给，提高服务质量和效率。鼓励地方加大改革创新力度，在社会办医方面先行先试。国家发改委与财政部发布了《关于开展政府和社会资本合作的指导意见》(发改投资[2014]2724号)，和《政府和社会资本合作模式操作指南（试行）》。在这个时间是鼓励创新的。

　　思考：但是在进行探索的时候，如何处理好国有资产不流失值得思考，政府善尽的社会责任与资本追逐利益的价值观如何统一，特别是医院公益、伦理比较敏感的地方，把本来属于公立医院的病人，转到社会医疗机构，属不属于公立医院收入的流失，被视同国有资产流失。

　　（7）  启示与思考7：托管和被托管？

　　启示：一些医院为了应对药品零差价，把药房托管给医药公司，医院赚取托管费用，弥补药品零差价的创新，这些托管方式备受争议？还有医院为了应对门诊患者下降大趋势，防范患者减少带来的经济压力，通过托管医院消化成本，让本院的医生支持托管医院，为医生增加收入的红线怎么办？

　　思考：医改的目标就是让患者满意，药房托管是值得思考的，让医药公司托管，医药公司是企业可能会更加追求利润，并不能有效降低看病贵。公立医院绝对不能完全为了趋利为动力，为医务人员提供发展的机会与平台需要审时度势，需要思考政策导向，多研究政策。

　　（8）  启示与思考8：内部公平度？

　　启示：股份制思路好，但是如何处理都是医院职工，不参加股份的员工利益如何处理，你去到你当股东的地方赚钱，我在医院干活待遇如何体现，引发了内部不公平度提升，怎么确保不入股员工不投诉，导致内部的和谐稳定。

　　思考：无论如何改革创新，必须考虑内部的和谐稳定，处理好不

　　同群体的利益关系，做好绩效方案设计，只要是以医院名义的合作，与各协作医院达成分配协议，医院结算，不要让协作医院支付个体，引发的风险较大，个体自由走穴的医院不干预。

　　（9）  启示与思考9：患者权益怎么保护？

　　启示：医生个人转诊患者不应当侵害院医院的权益，也不能侵犯科室集体利益，关键是要确保患者权益不受伤害。鉴于目前患者就医关注的是医院的品牌，不很关注医生个人品牌，处理不好会引发较大的社会事件。

　　思考：公立医院的医生将病人转诊到其他医疗机构，如何处理医院、患者权益，应当遵循什么法律原则和医疗伦理值得思考？假如从医院转诊后，侵犯了医院、科室或患者利益会对医院带来什么风险，对医生带来什么风险？都值得认真思考。

　　3、医改难世界性难题需要“循序渐进”

　　医改被公认为是世界性难题，目前医改新政“架梁立柱”工作已经完成，公立医院的生存与发展，遇到前所唯有的压力，创新是必须的，但是需要“循序渐进”，一口吃不了个胖子，医改也不能冒进。目前情况下，医院关键是要明确医改大方向，在政策许可的范围内，要与时俱进顺势而为，从趋利性的粗放式规模扩张增长模式，转向公益性的内涵质量效益性细化管理模式转变，适应新医改。

　　作者：子方