一、事由

　　2017年8月31日，在陕西榆林市第一医院绥德院区，一名产妇在待产时，从医院五楼坠亡。产妇坠亡前曾因疼痛难以忍受要求进行剖腹产（学名：剖宫产），家属方面称，他们同意了剖宫产，但遭到院方拒绝。而涉事医院方则表示，拒绝剖宫产的并不是医生，而是产妇家属。

　　二、什么条件下卫生制度容许产妇剖宫产？

　　中国对剖宫产的认识是从剖宫产历史时期，到不鼓励剖宫产时期，再到不出现产妇的临床指标执行不准剖宫产的制度。剖宫产历史时期，多是因为对医学的无知，此后就是为了收费的利益驱动和产妇个人因素考虑，出现了大量产妇的剖宫产现象，但剖宫产也带来很多危害：手术麻醉意外；发生大出血及副损伤,术后可能发生泌尿、心血管、呼吸等系统合并症；子宫切口愈合不良,晚期产后流血,腹壁窦道形成,切口长期不愈合,肠粘连或子宫内膜异位症；再次妊娠和分娩时、有可能从原子宫切口处裂开,而发生子宫破裂；新生儿可能发生呼吸窘迫综合征；羊水栓塞；手术切口感染、子宫内膜炎、泌尿道感染；胎儿误吸羊水到肺部，引起严重的肺炎甚至窒息；情商(EQ)会比较 低；多动症等。胎儿出生后带来的母子若干问题，都使得医学界重新审视自然分娩的过程，是一个自然现象；后来卫生制度逐步强化了自然分娩，现在公立的妇产医院、妇幼保健院、公立医院妇产科都是严格执行了这项制度。

　　2014年卫计委印发《国家卫生计生委关于做好新形势下妇幼健康服务工作的指导意见》、《爱婴医院复核标准》和《国家卫生计生委关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准（2016年版）的通知》(国卫妇幼发〔2016〕44号)中，均将控制非医学需要的剖宫产率列为重要考核指标，2016年7月14日《关于政协十二届全国委员会第四次会议第4192号（社会管理类421号）提案答复的函》（摘要）再次强调自然分娩的重要性。根据目前中国的卫生制度，医院妇产科或妇产医院都会严格遵守剖宫产的规定，如果不是临床医学指标需要时医生是绝对不会对产妇剖宫产的。

　　什么条件下才会采取对产妇剖宫产呢？

　　（一）胎胎儿窘迫

　　儿窘迫可以发生在妊娠的各个时期，特别是后期及阵痛之后。胎儿窘迫的原因很多，例如脐带绕颈、胎盘功能不良、吸入胎便，或是产妇本身有高血压、糖尿病、子痫前症等并发症。

　　（二）产程迟滞

　　产程迟滞是指产程延长，在产科学上有很明确的定义及分类。通常宫颈扩张的时间因人而异，但初产妇的宫颈扩张时间平均比经产妇长，需14～16小时，超过20小时称为产程迟滞。

　　（三）骨盆狭窄或胎头与骨盆腔不对称

　　产妇如果有骨盆结构上的异常，比如小儿麻痹患者、有骨盆骨折病史、身材过于娇小或侏儒症患者，由于骨盆出口异常无法让胎儿顺利通过，故应该采取剖宫产。

　　（四）胎位不正

　　初产妇胎位不正时，应以剖宫产为宜。一般而言，初产妇若在足月时已经确认胎位不正，可事先安排剖宫产的时间；但如果是阵痛开始后才发现胎位不正，可能要直接安排紧急手术。

　　（五）多胞胎

　　如果产妇怀的是双胞胎，且胎儿胎位都是正常的，可以尝试自然生产，但若是三胞胎或更多胎的怀孕 <http://www.wed114.cn/jiehun/z95884.html>，建议优先考虑剖宫产。

　　（六）前胎剖宫生产

　　这是目前国内常见的需要剖宫产的症状，大约占30%左右，有许多产妇都是第一胎剖宫产后，再次分娩也会选择剖宫产。

　　（七）胎盘因素

　　胎盘的位置及变化与生产方式也有关系，比如胎盘位置太低，挡住了子宫颈的开口，前置胎盘或是胎盘过早与子宫壁剥离而造成大出血或胎儿窘迫等，都是剖宫产的可能原因。

　　（八）子宫曾历过手术

　　此种情形就类似前胎剖宫生产，由于子宫壁上面有手术所留下的瘢痕组织，这些瘢痕组织的确会增加子宫在阵痛时破裂的危险几率，因此大多会安排剖宫产。

　　（九）母体不适合阴道生产

　　如果母体本身有重大疾病 <http://www.wed114.cn/jiehun/jibing/>，比如子痫前症或严重的内科疾病(心脏病等)，经医师评估无法进行阴道生产者，也需要选择剖宫产。

　　（十）胎儿过大

　　巨大儿的定义为胎儿体重等于或超过4千克，产前检查时，如果产科医师评估胎儿体重可能大于4千克，能以自然生产方式娩出的机会很小时，也可以安排剖宫产，以避免发生难产。

　　（十一）其他指标

　　我认为，其他任何不适合自然分娩的医学指标（含产前抑郁、精神异常），都应该纳入剖宫产的条件范围。妇产科医生需要灵活解读文件，而非教条主义。

　　三、事件争论焦点及归责问题

　　（一）医院说家属不同意剖宫产，家属说医生不同意剖宫产？

　　这个要看摄像头采集的信息（音视频），医生有没有出具家属剖宫产的签字文件给家属，这个应该是可以通过医院摄像头发现的，也是很关键的证据。如果双方均不能举证，那就只能按照举证倒置的原则，由医院来举证了，如果医院无法举证，则过错方归医院。

　　（二）产妇护理和安全保卫责任？

　　毕竟产妇从五楼跳下，医院的门窗没有加装防护栏，也没有保安、护理人员发现并及时制止，换句话说，摄像头视频监控室也没有及时发现产妇跳楼并报警，医院的保安系统形同虚设，对待产室的保安不周到是肯定的，过错方归医院。

　　（三）医院是否提前通过监测指标明确该产妇剖宫产预案？

　　按照卫生制度和医院规定，即使产妇或家属自愿采用剖宫产，医院也不能为您提供剖宫产的助产服务，剖宫产的前提是：符合剖宫产的医学指标。

　　《国家卫生计生委关于加强母婴安全保障工作的通知》（国卫妇幼发〔2017〕42号）：妊娠风险筛查为阳性的孕产妇进行妊娠风险评估分级，按照风险严重程度分别以“绿（低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、紫（传染病）”5种颜色进行分级标识，加强分类管理。对于妊娠风险分级为“黄色”、“橙色”、“红色”和“紫色”的孕产妇，应当建议其在二级以上医疗机构接受孕产期保健服务和住院分娩。

　　医院需要向警方或媒体出示，这个产妇的筛查或监测记录，特别是最近一个月的产妇检查记录：心电、血压、B超（脐带状况）、糖耐、唐氏、HIV等、血细胞和尿检、产前抑郁，也是由此断定医院是否准备有该产妇剖宫产预案，这些指标均可以从医院的检验数据库中调出，如果指标很不充分，则证明医院有失责行为；如果这些指标符合剖宫产条件，可以肯定医院并会确定有明确的剖宫产预案；如果这些指标不符合剖宫产条件，可以肯定医院并不会确定明确的剖宫产预案。而且，医院是否严格执行了以上文件的规定？是否把产妇按照：绿（低低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、紫（传染病）分类的呢？也可以从其他产妇的档案中获悉，如果医院还没有执行这个制度，医院多少也是违反了卫生部的政策规定了。

　　特别强调的是：通过产妇两次下跪的情况，也可以判断产妇可能到了难以忍受的崩溃边缘，产妇既然能到了跳楼这一步，可见产妇确实存在精神异常或产前抑郁，作为医院或医生，应该有职业的敏感度，应该果断马上对其进行产前监测和采用剖腹产措施（我相信医学指标可能也已经达到剖宫产条件，如妊娠高血压、情绪失控），也很难再进行自然分娩了，从这点来看，医院可能产妇太多，根本无暇顾及这个产妇；从这点看，产前及时监测或检查肯定是不到位了（这是最关键的）；医院对产妇关怀也不到位了，再不要说导乐了；医院对卫生政策太机械化且缺乏人性化，对于特殊病例（两次下跪）并没有会诊，可能觉得无所谓，医院肯定难脱其咎，这也体现了中国的大多数医院作风，医院的整风运动势在必行。以下对事件的反思和建议：

　　（一）卫生部妇社司应该成立专家调查组。到一线采集证据和深入调查，调查不光是个案，还是该妇产科的全面问题调查。

　　（二）应该把精神异常或精神抑郁作为剖宫产的条件，补充到现行卫生政策中去，让专家解读剖宫产的条件，条件并非是机械的文字，还是需要医生对临床情况作出选择。

　　（三）召开全国范围的妇幼医生视频会议，强调自然分娩、落实剖宫产制度，并尽快落实《国家卫生计生委关于加强母婴安全保障工作的通知》。