“给我一个支点，我可以撬起地球。”这是古希腊物理学家阿基米德家喻户晓的一句名言。如果将当前医疗领域的困境比作为一个庞然大物，那么新医改政策长鞭需要找到一个支点，才能撬动这个庞然大物。近日，健康点记者专访了中欧商学院蔡江南教授，试图发掘此轮新医改中医药、医保、医疗服务领域的痼疾和奇策，为下一步医改破局寻找政策上的支点。

　　在采访中，蔡江南坦言，此轮医改已经在一些领域出台了力度很大的政策：医药方面，近两年国家食药监局（CFDA）围绕“新药要新，仿药要同”推动了一系列革除积弊的改革，大大推动了提高新药审批效率和提升仿制药质量，特别是2017年10月8日中共中央办公厅和国务院办公厅共同印发的《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》，针对药品医疗器械提了30多项新政策，红利之多令人瞩目；医保方面，福建三明的“大医保”模式持续发酵，2017年10月11日，安徽省政府也发文宣布成立省医疗保障委员会，海南等省份也跃跃欲试，整体呈现出欣欣向荣的态势。

　　但是蔡江南也表示“三医”中最令人诟病、问题也最多的医疗服务领域，近期出台的相关政策尚未击中要害。

　　有人批驳医疗服务领域自身改革惰性大，蔡江南一定程度认可这一说法，他认为医疗服务领域最核心的公立医院改革并未触碰到实质，背后原因众多：实际层面上，政府未能真正“放权”，公立医院管办分开进展缓慢；理念层面上，对医疗机构“公立-非公立”的二分法有其含糊之处，以此为据推进改革难以厘清政府责任的边界。

　　但是蔡江南同时也认为医保作为支付方还需要挖掘发挥作用的潜力：如果医保自身没有成为积极的购买方，在商保发育迟缓，激励机制缺位的情况下，医疗服务领域的任何改革也只会是死水微澜。

　　医药、医保屡出奇策，医保需“管办分离”

　　健康点：此轮新医改中，您认为哪些政策的出台可以称得上是“出奇制胜”？

　　蔡江南：近期CFDA出台的新药器械审批政策以及医保出台的相关政策都比较好。CFDA近两年的政策核心用毕井泉局长的话概括为八个字——“新药要新，仿药要同”，无论是跨国药企还是国内药企对于这些政策的评价都比较高。医保领域中的福建三明模式、包括这次调研的青岛模式都非常不错。这两方面的政策都可以称得上是出奇制胜。

　　健康点：那医疗服务领域您怎么看？

　　蔡江南：医疗服务领域其实问题最多，但是近段时间没有很有力的政策出台。其实前两年我写的文章很多都在谈医疗服务和医生的问题。

　　近段时间，我越来越意识到医保要由1.0版向2.0版升级，就是说强调医保要由管账人、出纳的角色向医疗指挥棒的角色转化，发挥医保购买方的积极引导作用。

　　健康点：是否可以说医疗服务领域改革进展缓慢，医保也有责任？

　　蔡江南：一定程度上可以这么说，以前大家的认识就是觉得一切问题的核心就是医疗服务方面的改革滞后了，但现在大家不约而同的都意识到了医保的重要性，包括人社部有关领导也在强调医保要发挥更加积极的作用。

　　医保“指挥棒”的作用一旦调动起来，还是有很大的发挥空间，福建三明医改，包括青岛医改就是很好的例子。青岛医保没有在体制上做大的调整，医保发挥了很大的主动积极的作用，最终取得了明显的分级诊疗效果，基层门诊民营占了80%~90%，这在北京、上海等一线城市是不可想象的。

　　健康点：那医保的“指挥棒”作用如何才能被调动起来？

　　蔡江南：要让医保由被动的购买方转化为以提升价值为导向的主动购买方，中间可以动用的杠杆非常多。首先需要考虑医保报销范围，应当鼓励病人使用性价比好的医疗服务和场所，像青岛的医保设计了一定的报销路径，避免了慢性病过度使用住院。其次是支付方式和支付的多少，现在推的改革有很多，比如按项目付费、打包付费等，背后涉及到医疗行为的激励问题。最后，报销落地的时间也很重要，如果药品进入医保的时间过长，即便新药审批的速度加快，二者时间一抵消，药品创新也很难得到鼓励。

　　健康点：那商业医保在中间能发挥怎样作用？

　　蔡江南：商业医保能够做的工作很多，但是中间涉及一个很大的问题就是医疗行为不规范，商业医保没有相关的信息，难以进行控制。在这方面，我与福建和青岛医改的有关领导进行过沟通，他们都有这个想法，就是医保领域要像医疗领域一样进行管办分离。

　　政府可以对社会医保进行监管，但是具体经办可以放权让商业医保来办。与医疗的管办分离改革一样，这方面的阻力同样很大。商保如果能参与其中，就可以很好了解到公立医院内部的信息，修正信息的不对称，未来自己推出商保产品也会更有信心。

　　健康点：所以您如何看待三明医保体制改革？

　　蔡江南：三明模式其实不仅是打击一下医药流通中的回扣之类的问题，背后还有更加长远的考虑。

　　健康点：那现在看来三明医改集权处理问题之后还是愿意放权的。

　　蔡江南：是的，三明医改的主推者其实对市场的作用有比较清楚的认识，只是在医改开始阶段，有些部分必须集权去理顺问题，后面实际是愿意放权让市场在一些领域发挥作用的。

　　改革核心在公立医院，社会化办医优势突出

　　健康点：除此以外，您认为医疗服务领域要想有大的变革，还需要做哪些工作？像最近政府在大力推进的医联体、分级诊疗您怎么看？

　　蔡江南：医疗服务改革也有自己的重点，但不是医联体、分级诊疗，核心还是要推动公立医院改革。有人认为公立医院改革比较“伤筋动骨”，但我不以为然，像新加坡、台湾几十年前在医疗方面和中国面临一样的问题，公立提供的医疗服务所占比重过大，但是服务质量又不如人意。新加坡在医疗方面做的改革就是把公立医院做成了两大集团，进行法人治理结构改革，做成了民营非营利医院这样一种体制，政府只是作为出资人和监管者发挥作用。

　　健康点：相当于要求公立医院在定位上做出调整？

　　蔡江南：是的。一直以来大家对于医疗的性质认识不是很清楚，从而对于政府、社会、市场在医疗领域中起的作用和定位上是混乱的。如果将医疗健康视作为是公共产品，毫无疑问一定是由政府发挥主导作用，但是医疗健康大部分不是公共产品，小部分是公共产品或准公共产品，大部分其实是私人产品。

　　很早之前，我与一些专家认为，医疗的筹资和产品供给两者必须做出区分，筹资的角度应该更加强调公平，通过医保和税收的形式做风险的分摊，解决大家看病贵的问题；而产品提供的角度应该更加强调效率，要让市场和社会发挥主要作用，而不是主要由政府来提供。

　　健康点：这种区分过程中如何避免医疗市场信息不对称产生的问题？

　　蔡江南：医疗确实存在信息不对称这一点特殊性，所以我对医疗机构采用“三分法”的分类方式：把营利性的称作为是市场化的医疗机构，非营利性的称作为是社会化的医疗机构，除此之外政府出资称为公立医疗机构，而即使是政府办的公立医疗机构也是可以用管办分离的方式去做的。而非营利的这一部分可以是由社会来办，出资来源可以多元化：政府、慈善甚至大的财团出资都是可以的，政府只是进行监管就可以了。而市场这一部分则是营利性的。一般来说，世界各国医疗市场中最多的都是非营利性的医疗机构，包括美国也是，营利性和公立的医疗机构占小部分，非营利性的医疗机构唱主角。

　　健康点：三分法的方式还比较符合医疗的本质。

　　蔡江南：是的，从筹资的角度可以政府投钱、社会投钱，政府来管理实现公平，解决看病贵的问题，而经办就必须是三分法，政府、市场和社会来办，不是政府一家独大的。中国的医疗服务供给公立医院占了80%，但是政府实际出资又没有那么多，投资少而要求医疗机构提供许多公益性是不切实际的。

　　健康点：社会的方式挺好的，介于市场和政府之间。

　　蔡江南：在国外，好的医院和学校往往都是社会举办非营利的，相较于营利性的优点在于结余不会拿来分红，最后用来支持医生科研，购买好的医疗设备，改善医生的工作环境和福利；相较公立的话，又有独立自主权。从体制上来说，反而更具备优越性。

　　“以人为本”要从顶层设计上把握

　　健康点：您主推的建议也是强调“以人为本”，在实际工作中您认为如何才能真正做到以患者为中心？

　　蔡江南：“以患者为中心”其实已经有一套完整的理论，可以归纳为六个字“安全、疗效、感受”，上海第一妇婴保健院前院长段涛医生的说法其实和这个类似，这三个方面是层层递进、相互影响的。

　　安全是最核心、最基本的要求，其次是要保证医疗有疗效，最后要顾及患者的感受，医疗要尊重病人。最后一点我们目前做得特别不够，但是很多医院在考核医疗行为还没有将患者的感受，其中涉及了病人的知情权、隐私权、手术室的温度、疼痛管理等做得非常细致。前段时间孕妇跳楼的事情就是医院忽略了病人疼痛管理的一个典型案例。

　　我国医疗有时候在手术方面做得不差，但是术后病人的管理做得不好，医疗效果需要一个整体的配合。病人同样存在认识误区，没有理解到治疗是一个综合的结果，而是一味追求专家。

　　健康点：其实还有一点，就是段涛院长讲的“费用”也是需要考虑的。

　　蔡江南：是的，支付的问题也不能忽视，以孕妇的疼痛管理为例，他是需要在产房投放护士或管理人员的，这方面的劳动投入如果医保不能覆盖支付，也是没有办法真正落地的。所以医保在支付上需要进一步去考虑患者的感受。其实不光是医保，医疗方面也需要配备专业的护理人员，多方位考虑以患者为中心。

　　健康点：涉及方面如此之多，是否意味着医疗领域“以人为本”需要从顶层设计上去把握？

　　蔡江南：是的，医疗领域面临很多“官本位”、“利本位”和“病本位”的观念和做法，这些都需要克服，最终回归到“人本位”上，要考虑病人整体的健康、质量、感受、社会功能，而不仅仅是治病。

　　健康点：就是实现古人所说的“大医精诚”的境界？

　　蔡江南：是的，最终就是要达到这样的境界。

　　本文首发于财新健康点 caixin-life；作者：高嵩