一说到加人，有人就要问了：“加人？钱在哪里？”，诚然这也是个问题，但也应弱弱地设身处地地问一句：公卫人、村医，你还扛得住吗？你们在保障着辖区居民的健康，而你们的健康由谁来保障？！

　　家庭医生签约服务是深化医改的重大部署和重要工作任务，是医务人员转变服务模式，扩大服务内涵的重要举措。

　　医生的职责由原来的坐堂看病转变成全方位、全生命周期的健康管理。但在实际工作中却出现了“政府热心，医生护士、辖区居民反应冷淡”的现象，这是为什么，让我们一探究竟。

　　1、没出台相应的绩效考核方案与激励机制

　　在现实工作中，有很多的医生、护士对家庭医生签约工作认识不到位，团队意识弱，履约情况不容乐观。

　　这是因为医生、护士的绩效与看病开药的多少相关联，而与签约服务不挂钩，所以要想把签约服务做实做细做好，就应尽早制定签约服务激励机制，把团队成员的收入与签约人数、重点人群签约数、提供服务数、健康管理数等关联起来，并把绩效考核结果真正运用起来，对家庭医生在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评先奖优等方面给予倾斜，并根据考核结果实施团队成员差别化收入分配，这些都需要省、市或更高层面的机构去制定并督促落实。

　　2、“家医签约”大还是“公卫”大？

　　在实际服务中，公卫服务与家庭签约“共享人员”，让原本就忙得焦头烂额的公卫人更加忙得不可开交。

　　我真怕有一天，会有一根“稻草”压垮他们，因为他们并不是三头六臂的哪吒，也不是拔根毫毛就能变成猴的孙悟空。

　　有的地方已将家庭医生签约服务纳入基本公共卫生服务项目考核内容，考核评价结果与基本公共服务项目补助资金挂钩，更是坐实了签约服务要让公卫人员牵头去干，而公卫人员并不是家庭医生服务团队的第一责任人。这容易造成家庭医生（即乡镇卫生院的医生）与公卫人员相互推诿。

　　而实际上家庭医生签约服务包含国家基本公共卫生、基本医疗、健康管理、上下转诊、个性化服务等，家庭医生是第一责任人，公卫人员、注册护士、村医、义工等人员要大力配合，签约服务考核对象应该是家庭医生签约服务团队长而不是公卫服务项目负责人。

　　那么国家基本公共卫生服务、家庭医生签的服务、健康扶贫双签约三者之间有何呢？

　　关联如下：国家基本公共卫生服务对象是辖区内常住人口以及各类重点人群；家庭医生签约服务对家也是辖区内常住居民，目前签约的重点对象是八类重点人群，到2020年实现全覆盖。

　　健康扶贫是针对建档立卡贫困人口的，双签约服务是针对建档立卡贫困人口中因病致贫因病返贫人口的； 有的基层卫生机构负责人认为签约服务是国家基本公卫的扩大版。健康扶贫双签约是家庭医生签约服务工作当前的重中之重。

　　考虑到这几块工作量都很大， 笔者建议上级主管部门应发文，明确规定这几项工作应分别成立领导组， 分别设立分管领导和信息员。

　　这样才能把工作干好， 而不是挂靠在公卫下面，由公卫人员来具体承办，如果由公卫人员来干，他们干得好吗？干得过来吗？退一万讲，即使属于公卫范畴，工作量加大了，不也得相应增加干活的人吗？

　　但目前的实际状况是这样的：家庭医生签约服务、国家基本公卫服务、健康扶贫工作的检查考核都找分管公卫的负责人和公卫档案管理员。

　　一说到加人，有人就要问了：“加人？钱在哪里？”，诚然这也是个问题，但也应弱弱地设身处地地问一句：公卫人、村医，你还扛得住吗？你们在保障着辖区居民的健康，而你们的健康由谁来保障？！

　　3、尽快出台“国标”，明确任务目标

　　家庭医生签约服务团队成员各干什么工作？应该出台文件明确团队成员的职责，明确家庭医生签约服务团队的“服务对象”、“服务内容”和“服务流程”；提出“服务要求”与“工作指标”；制定标准化的相关服务记录表单，如预约就诊登记表、健康评估表、协议书、签约群众满意度调查问卷、（转出、转入）转诊单、转诊登记表、上门服务协议书以及各种服务表、统计表等。

　　付费包的制定也应该出个指导意见，而不是让县级卫计部门摸着石头过河，自行设计有偿服务包。因为有偿服务包的付费涉及卫生计生、医保、财政、扶贫等多个方面，不是卫生计生一家能敲定的。

　　现在就应该公布签约后各项服务工作标准和应得的补助，考虑资金如何分配等问题，否则就会在三两个月后出现资金分配混乱的现象。如果简单地按照人口数去拨付，而不顾及服务数量、质量，这显然也是不合理的，但合理的拨付方法是什么，应该尽快出台一个指导意见，越详细越好。

　　4、存在较多问题

　　家庭医生服务团队建设明确将二级及以上医院医师纳入签约团队，指导开展签约工作。

　　但二级及以上的医院医生连相关的政策都不太了解，对签约服务的内容与流程尚不清楚，怎么去指导乡镇卫生院医生和村医，故大多成了摆设，进村入户去服务的次数更是屈指可数。

　　如何去激励二级及以上医院的专科医生积极参与到签约服务中来，这显然需要二级及以上医院与卫计部门去制定奖惩激励管理办法。

　　5、需要进行全方位地培训

　　在签约服务中，出现了很多新名词与新问题：慢病长处方、延伸处方、健康管理规划、健康评估表、预约门诊、上转下转信息沟通交流渠道建设等，这些都需要层层培训，以促进对相关知识的了解，同时也有利于提高家庭医生对签约群众，尤其是签约重点人群的健康管理水平，提高群众满意度和获得感。

　　6、建议降低各种率

　　刚开始签约工作时，好多媒体平台都发声不追求签约率，后来明确签约率要达到30%，重点人群签约率要达到60%。

　　后来又提出重点人群签约率要分别达到60%，这让基层的医务人员欲哭无泪，老百姓要忙着去挣钱养家，村医忙着收新合疗款并将信息录入系统，公卫十三项也忙着考核督导，健康扶贫要入户调查摸底从筛查疾病，录入全国大网。

　　家庭医生还要提高重点人群尤其是儿童、孕产妇、结核病患者、残疾人的签约率。这几年，基层医疗卫生单位的工作量都在不断新增，而原有的工作人员却不断流失，有的乡镇贫困人口上千人，工作量极大，却没有扶贫工作专干，这怎么能干好工作呢？

　　有很多的公卫档案管理员兼家庭医生签约服务信息上报员，还是某个团队中的成员，工作量可想而知。

　　所以笔者建议暂时不要强调签约率，而应该增加工作人员的数量，加强培训督导，把好质量控制关，提高履约率和服务质量，让签约居民真正享受到签约所带来的好处，而不是急着全覆盖。

　　基层医师公社特约撰稿人：蔡根谭