基层医疗的建设必须与公立医院改革、人事制度改革以及薪酬体系改革等制度改革联系起来：人事制度不开放，好医生不可能下沉；薪酬体系不改革，好医生不愿意下沉；更根本的是没有好医生，患者无法获得高质量的医疗服务，不可能主动去基层医疗机构首诊，分级诊疗更无从谈起。而光对着表面现象减少大医院的普通门诊量、开互联网挂号等方式也只是治标不治本，头疼医头、脚疼医脚罢了。

　　我国基层医疗卫生机构共计93万个，其中社区卫生服务中心3.5万个，乡镇卫生院3.7万个，村卫生室63.8万个，诊所20.5万个。还有44万药店，140多万基层医生，对应7亿城市社区居民，6亿农村、乡镇居民。这一系列数据，是我国基层医疗的理论市场基础。

　　时至今日，三十年医改路，血泪伴征途。一边是国家政策对分级诊疗的大力支持，各路资本和人才摩拳擦掌，准备在基层大展拳脚，一派“火热”的景象；一边却又是基层医疗人才青黄不接，设备陈旧，诊疗水平低下，大众就医习惯难以改变，有些地方基层医生对基层医疗的热情降至了“冰点”，部分欠发达地区只剩下老年村医在苦苦坚守。

　　如何实现优质医疗卫生资源的有序下沉？如何改善医疗资源总量不足、优质医疗资源短缺、信息化建设未实现完全互联互通的现状？在基层用药量可能大幅增长的前提下，基层医药流通问题如何解决？

　　基层医疗是我国健康事业的网底。国家提倡的分级诊疗，基层首诊是关键，是医改的核心内容。然而我们需要投入多少财力物力，采取哪些政策措施，才能建立相对完善的让老百姓比较放心的基层医疗设施和稳定的基层医疗队伍？

　　基层医疗的“冰”与“火”，这不是一个改革所希望的正确姿势，这是一个困局，没有基层医改的成功，就没有中国整个医疗改革的成功。随着改革进入深水区，上顶中国分级诊疗只许成功不许失败的政策严令，下乘13亿中国居民的基础医疗与公共卫生服务大业，基层医疗机遇与挑战并存，这是最坏的时代，也是最好的时代。

　　在新医改大方针下，基层医疗困境与机遇并存，我们就药品供给、检验、小型移动医疗设备、康复、新辅助诊断，流通服务、信息化等几个方面，来探讨下受益产业环节的创业机会。

　　中国医疗的流量入口之争

　　1、流量困境：我们虽疾无声

　　活在中国，没有半夜裹着棉被到大三甲排队挂过号的同志，别跟我说你的人生不易。

　　我国医疗服务体系的结构和世界上主要的发达国家不同，呈现特有的“倒金字塔现象”。2009年启动的新医改，目的就是要扭转这种局面，做强基层和二级医疗系统，政策和医保报销比例向全科医生和基层倾斜。近期目标是有效减轻居民就医费用负担，切实缓解看病难、看病贵，远期目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

医疗资源与需求关系图

　　但事实是，改革到今天，结果与当时的目标相悖而行，医改目标成为镜中花水中月。

　　根据《2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，2016年乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)门诊量占门诊总量的22.7%，所占比重比上年下降0.2%。同年的入院人数中，医院有17528万人，占77.1％，基层医疗卫生机构4165万人，仅占18.3％——金字塔的塔顶越来越大，三甲医院的资源和患者越来越集中，虹吸效应越来越严重。

　　病人依然向大三甲医院集中，居民就医流向没有明显改善。随着病人越来越少，乡镇卫生院的诊疗能力也在退化。大多数乡镇卫生院成了一块人才“跳板”，大学生冲着编制来，有了编制马上走。由于好医生越来越少，居民对乡镇卫生院也渐渐失去信任，形成恶性循环。

　　数十年国家医改无效的困境逼迫政府使出行政杀手锏。在继北京阜外医院取消门诊挂号后，2017年9月1日起，协和医院门诊取消窗口挂号。这意味着患者只能用协和App、电话114、院内自助机等方式预约挂号。大医院取消门诊窗口挂号，实行预约就医是趋势。既然是预约，那么主动权就完全在医院手里，可以多放号，也可以根据出诊和接诊能力少放号。

　　那么没有约上的患者，就只能再约以后的时间或转向其他医疗机构就诊。这样一方面可以控制三甲医院的接诊数量，腾出更多时间和精力来做医学研究、救治疑难重症患者和进行人才培养，也可以逼迫和分流一部分患者转到社区或民营医疗机构去就医。但这样真的解决了患者“看病难”的问题吗？

　　如果说预约是通过“限号”模式来分流，那么“未经转诊越级到三级医院住院报销比例相应下浮20%”这一策略就是用经济杠杆来进行疏导和分流，毕竟90%的中国居民还是对医保的保障敏感的。从事国家层面医疗、医政、医改的卫计委副主任马晓伟曾经说过：“国际上没有不分级诊疗的国家，分级诊疗成功之时就是中国医改成功之日。”但是，还应注意到，患者对医保保障敏感并不一定代表会因为医保补偿的倾斜而一定选择去二级医院或者基层医院，毕竟需要考虑的还有医疗服务的质量——钱什么时候都没有命重要。

　　我们确实看到了国家的无奈，和无奈之下的决绝，但是行业所希望看到的是长远的规划，而不是此起彼伏的口号和创新热词。我们医改的目标应该很明确：满足人民群众的基本医疗需求，兼顾效率与公平。为实现这一目标，扎实工作比什么都好。

　　2、社区之责

　　2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出分级诊疗试点工作考核评价标准。到2017年，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例要大于等于65%。根据卫计委卫生和计划生育事业发展统计公报，2016年全国卫生总费用达40587.7亿元。如果基层诊疗量占总诊疗量比例达到65%，按照次均门诊费用维持2016年97.7元不变，则基层医疗门诊全年费用将达到4887亿元。

　　中国城镇人口占比持续快速增长，2004年城镇人口占比仅为41.7%，到2013年，该数字已经增长到53.7%，而国家城镇化率的目标是到2030年达到70%。城镇化高速发展意味着城市的边际需要不断扩张，各类“新区”将不断涌现，流动人口将持续增加，这就导致社区医疗服务存在巨大缺口，基础医疗资源的配套速度远远跟不上城市发展的速度，即使钱、设备到位了，人才呢？

　　也就是居民家门口缺少“便捷、优质、服务范围全、让人放心”的基层医疗机构，身体一有问题，人们还是涌向大医院。而且，社区化的生活方式、居家养老的生活形态、包括二胎政策的放开，给市场带来庞大需求，在基础医疗不匹配的情况下，单纯的加速公立医院改革，减少其普通门诊量，实际上是在进一步加剧“看病难“这一矛盾。

　　我们还只是膘肥，没有那么体壮。

　　为了解决这些矛盾重重的问题，让分级诊疗落到实处，基层医疗的建设必须与公立医院改革、人事制度改革以及薪酬体系改革等制度改革联系起来：人事制度不开放，好医生不可能下沉；薪酬体系不改革，好医生不愿意下沉；更根本的是没有好医生，患者无法获得高质量的医疗服务，不可能主动去基层医疗机构首诊，分级诊疗更无从谈起。而光对着表面现象减少大医院的普通门诊量、开互联网挂号等方式也只是治标不治本，头疼医头、脚疼医脚罢了。

　　本文根据虎嗅APP《基层医疗的“冰与火之歌”，谁来破局？》一文改编