在老龄化和疾病谱改变所引发的医疗开支压力下，全球各主要经济体在过去十年都纷纷加强了支付方的力量来控制医疗费用的快速上升。但在部分国家和地区，医疗保险的覆盖仍面临一定的缺口，这在多元化支付市场的美国和单一支付方市场为主的中国表现尤为明显。美国商业个险市场的扩容和中国新农合保险的大发展都给市场带来了大量新用户。虽然引发覆盖面不足的原因不同，但医疗保险覆盖面的增加是有效提升社会保障的重要手段，会大大提高被保险人群的抗风险能力，也推动了医疗服务行业的扩张。

　　因此，在过去5到10年，保险的扩面大大推动了医疗服务市场的发展，但快速增长的医疗开支又反过来进一步加强了支付方对控费的需求。尽管医疗行业的改革一直在强调控费，而且也出台了诸多控费举措，但伴随着保险用户的扩容，医疗服务方仍然获得了很大的增长。从这个角度来看，扩面的同时推动控费所遇到的阻力会相对减轻，毕竟医疗服务方仍然获得了增长，对自身利益的冲击不大。

　　但是，随着美国个险市场的发展面临政治不确定性和中国对全民医保覆盖率超过95%，中美两国在医疗保险的扩容基本结束，原先的支付方和服务方共同增长的局面将终结，支付方对医疗开支的控费将成为下一步市场发展的主线，医疗机构将迎来真正的挑战。在没有大规模增量的同时进行改革将面临相比前期更大的阻力，但医疗开支的大规模增长的压力迫使支付方继续加大对医疗服务市场的控费，最终强推医疗服务市场的全面转型。

　　在支付方和服务方博弈的过程中，医疗服务的变革将对市场重新洗牌，符合趋势的产业将获得快速发展，而支付方不再支持的产业则会面临艰难转型。不过，虽然中美两国都经历了保险覆盖面扩大和控费加强同步的过程，但两国是完全不同的体制和市场，将其做比更多的是为了去理解，在不同市场，虽然有着某些共性的特征，但引发其发展的机制和最终导致的结果都将大大不同。因此，对于海外市场的商业模式只能作为有价值的参考而无法直接照搬，这点在医疗市场尤其如此。

　　与中国市场刚刚开始推行DRG等基础性的控费工具不同，美国在对以DRG为代表的固定费率支付上已经有着30年的探索并日益完善。美国这一轮医改更多的着力于按效果付费的价值医疗模式。价值医疗核心是考察医疗服务的实际效果，更多的以病人为中心，主要使用的工具是30天内的再入院率考核、以ACO（责任医疗组织）为代表的风险收益共担组织、以Concierge care为代表的按人头总额预付和捆绑组合支付（Bundle Payment）。在这些工具的推动下，医院的入院率持续下降、门诊市场持续向好、推动病人健康提升的各类服务都得到了快速发展。

　　首先，庞大医院市场正面临过去数十年来最大的挑战。自从平价法案（ACA）实施以来，美国医院虽然普遍受到了政策的挤压，比如超过95%的医院都因为再入院率被罚款，但随着持续的新加入保险用户流入和Medicaid的扩容，医院市场的服务量仍获得了增长，未经报销的医疗费用从2013年的464亿美元下降到了2015年的357亿美元。但随着对再入院率的考核日趋严厉，医院的入院人次从2013年的3690万下降到2015年的3500万。当保险用户扩容结束，新用户增长停滞，来自联邦医保赔付费率的放缓，导致医院的收入开始出现了停滞。与此同时，市场的控费措施却正在加强，如Medicare强调其2018年将有一半的赔付是按价值付费，收紧支付会进一步影响医院的收入和利润。

　　在面临病人流入的减少和收入增幅日益放缓的现状下，医院能做的就是尽量优化自身的结构来削减成本和扩大支付方鼓励的其他业务。针对前者，医院最快的方法是裁员和精简院区，自从2016年以来，包括梅奥和MD Anderson在内的大医院都已经开始小幅削减员工数量。另一方面，与其他机构合并也成为一个重要选项。过去几年的医院市场并购越来越频繁，一些营利性医疗机构已经无力支撑开始向外部投资者分割出售医院或者部分股权，比如大型连锁医院CHS、THC等。

　　由于医院的用户越来越多的流向院外，医院也开始通过并购和新建的方式来进入康复、护理和门诊等院外市场，医院目前的自有投资主要集中在应急医疗中心和急性期后康复服务，因为前者是取代昂贵的急诊室，而后者是为了推动病人的照护防止在短期内再入院的发生。而对技术要求相对较低的服务市场，医院则更多的是与其他机构合作，如快速诊所和一些入家和机构护理。根据最新的一项研究（ 由科罗拉多大学的研究人员发表在《Journal of General Internal Medicine》杂志上），护理人员和医生在沟通上的差距会推动再入院率。因此，更多的医疗机构开始加强与护理服务的沟通，以此来推动病人的恢复并降低再入院率。

　　另一方面，一些医院也积极参加ACO组织，以期能通过和其他基础医疗机构来共同进行有效的病人管理，从而控制病情并降低病人再入院率。不过从现有的研究来看，ACO的控费效果并不好，尤其是有大型医院参与的ACO组织。这主要是大型医院很难在短期内将自身的运营模式彻底转变，而且急重症的治疗经常面临高额的开支而无法预测。因此，目前控费效果良好的ACO组织都是只拥有医生而不拥有医院，更多的集中在基础医疗领域。

　　来源公众号：村夫日记