引言：

　　中国医疗保健系统发展到了一个转折点: 中国人的平均寿命和整体的健康状况已经达到了中高收入国家水平。2016年, 中国的卫生费用达到国民生产总值的6%, 高于新加坡的5%, 几乎和波兰持平。因为起点极低，中国的医疗保健开支在以每年两位数的速率增长。然而，这种增长是不可持续的, 也不能保证继续快速增加医疗费用会进一步明显地提高人民的健康水平。在名为《健康中国2030》的医改计划中，一个关键部分就是医院收费模式的改革。这似乎是一个相当无聊的问题, 但医院如何收费会直接影响到健康服务和行业整体经营环境。

　　谁买单？如何买单?

　　计算一场手术的成本可不是一件简单的事, 这些成本包括: 药品, 医用耗材, 医务人员薪资, 医院设施和手术器械的消耗, 还需要考虑到设备预期寿命和手术前后的准备性花费, 如手术器械的灭菌, 手术室消毒与医疗废物处理等。从财政角度而言, 每一场手术都是一个项目而不是产品。因此,只有手术完成、患者出院后才能粗略地计算出手术和住院所产生的费用。

　　医院收入来源基本上有三种: 国家的财政拨款 (来自税收), 社会医疗保险或商务医疗保险以及患者自付的医疗费。在大多数国家, 医院收入中这三部分并存。在中国, 社会医疗保险支付占总支出约53%, 不同层级的政府负担大约15%。令人遗憾的是, 患者自掏腰包的比例还是达到相当高的32%。当然, 这些数字在不同地区和城镇/农村人口的差异很大。

　　医院获得收入的最简单方法就是国家财政直接拨款。直到1980年末, 东欧国家都在沿用这种方式。这种模式的优势是管理成本最低, 不需要计算医疗服务的成本。但是缺陷很明显, 即因缺少商业思维而造成浪费和低效; 而其他的医院收费体系则需要对治疗成本进行预估。医院收费体系需要在治疗成本和政府部门执行新体系所需时间这两个因素中取得平衡。

　　在中国, 省级发改委的物价局和其它政府机构共同为医疗成本的不同组成部分编制了详细的价目表, 比如药品的用量、医用耗材和医疗设备的使用 (按使用时间计算)。这些价目表具有共同的缺点, 都低估了医务人员的劳动力成本。到今年为止, 每一次去医院看病, 患者只需要交几块钱的挂号费, 但这并不足以支付医务人员的工资, 导致医院入不敷出。政府机构不得不允许医院药房出售药品作为利润源, 利润空间在20%-30%之间。后果就是药物治疗中普遍存在药物滥用问题, 即为了增加医院收入, 医院经常开出了不必要的药物。

　　2017年开始, 中国几乎所有省份都取消了医院药物加价政策, 甚至鼓励患者去医院外的药店比价,以更加实惠的价格购买药品。这导致医院的药品价格很快降了下来, 为了补偿医院损失的收益, 挂号费升高。考虑到高昂的挂号费可能导致低收入患者看不起病, 一些欠发达地区保持挂号费不变, 由政府进行补偿。2017年11月, 国家发展和改革委员会发布《关于全面深化价格机制改革的意见》, 呼吁也取消医用耗材的加价。

　　这项新政策帮助解决过度用药的问题, 深受公众欢迎。但是, 这项政策并未培养医院的商业思维, 仍旧没能恰当激发医院以更经济的方式对患者进行诊疗。

　　2017年, 为了控制医疗费用, 国家卫生和计划生育委员会引入了一种新的概念, 称为“按病种收费”。现在, 部分常见病的治疗服务有固定价格, 涵盖治疗的所有开销, 包括药物、医用耗材和人工成本。这个”打包”价格和使用的药量、所需要的医疗器械的数量无关。在国家卫计委发布的包含320种常见病的目录中, 省及省卫计委需要选择至少100种疾病并制定治疗价格。这种收费模式下,医院承担了控制成本的责任。

　　但是, “按病种收费“仍旧不是一个理想的解决方式。经济压力有可能会诱导医院过早地让患者出院并使用低质量的低成本医用耗材。同时, 不同患者的治疗成本可能相差很大。例如,老年患者可能需要住院较长时间,这增加了医院的费用,却无法给医院带来更多收入。这使得医院可能更喜欢“廉价”的病人, 而拒绝那些造成高费用的患者。

　　在医院的收费改革中需要注意两个问题:

　　一、治疗价格过低和医疗服务质量缺乏卫生机构的监管；

　　二、到目前为止在中国, 按病种收费只有有限的经验可以借鉴。

　　一种更为精细的按病种收费的方法就是所谓的诊断相关组(DRG–Diagnostic Related Groups)。DRG原来是为配置医院资源设计的, 现在一些发达国家利用它来制定详细的医疗服务价目表。与简单的按病种收费模式不同, DRG将各种各样的风险因素考虑进去, 比如患者的年龄和血压。如果发现额外的风险, 则会增加治疗服务的价格。

　　早在1992年, 澳大利亚是第一个在全国采用DRG作为医疗收费模式的国家。在澳大利亚模式的基础上, 几个欧洲国家开发了满足自己当地医疗制度的DRG。2004年, 德国开始采用D-DRG模式,或称德国DRG的模式。内行专家普遍认为德国DRG是发展最成熟的DRG体系。2010年, 中国卫计委组织的工作组开始进行DRG的研究, 通过六年的准备工作, 创建了中国自己的DRG, 叫作C-DRG。2017年06月, 首次试验在深圳市、福建省三明市、新疆克拉玛依市和福建省三家省级医院在内的一共33家医院中开展。有了这些试点经验, DRG可能会在全国范围内铺开。

　　在借鉴德国广泛实施的DRG经验时, 中国采取类似的模式应该主要关注管理成本增长。D-DRG2018年版手册有5000多页(原文如此!)。医院仅仅为了数据录入就需要雇佣更高级的人才。为了确保数据准确性和防止欺诈,还必须加强监督。

　　总之, 关于医院收费问题,没有完美的解决方案。保证医疗服务质量的同时控制费用是个很大的挑战。最终, 价格收费改革还是要与医疗改革的其他方面携手同行。如前文所说, 收费体系的改革可能会鼓励医院缩短住院的平均长度, 但这种理想的结果应该有日渐改善的家庭护理和出院管理作支撑。