三、医改的来生

　　纵观我国医改历程，分析如今的医改今世，思考我国医改的来生。

　　（一）医改路径分析

　　分析与思考：

　　1、医改政策严谨周密无懈可击

　　纵观医改新政，顶层设计，面面俱到，严谨周密，思路清晰，无懈可击，关键在执行和落实，如果政策与实际偏离，不能得到很好的落实，政策再多也很发生效力。

　　2、新医改抓住药材回扣牛鼻子

　　新医改面对药品、耗材回扣社会关注的敏感问题，找到了突破点，抓住了牛鼻子，打击医疗腐败采取了多种方法治理，集中统一招标，药品耗材零差价，两票制，有效的遏制了药材价格上涨的压力，同时通过高压反腐利剑，让医务人员不寒而栗，取得了阶段性胜利，但是医院只是药材流通中的终端，上游不放水，治理下游筑堤，无可奈何水照溢决堤，值得我们思虑。

　　3、医院社会效益和经济效益双兼顾

　　医院是一个经济体，追求合理的经济效益无可非议，公益性与经济性不冲突，没有经济基础作保证，何来体现公益性，经济效益追求不是以牺牲社会民众利益为代价，换取的收入规模粗放式增长，需要向质量效益型模式增长转变，关注经济效益是医院绕不过去的难题，医院的收入来源只有两个，医疗业务收入和财政补助收入，医院的公益性政府才是主体，医院是载体，不能本末倒置，谨防“既让马儿跑、又让马儿不吃草”困局，收入增长限制，如果政府补助不能跟进，高压之下阶段效果还可以，卫生经济规律告诉我们效果很难长久持续。

　　4、医改全面开花前途目标未知

　　现在医管者都在探讨，公立医院的前途问题，随着鼓励医院9大中心独立，医生、护理、药师自由职业放开，医改要把公立医院改成什么样子才合适，昨天与医院管理者还讨论这个问题，有说美国模式，我说我国人口众多现实，美国市场化之路的模式我国不可取，有说英国模式，我国我们回到计划经济时期行政主导模式，时过境迁今非昔比。本来世界上就没有成功的医改模式可取，探索符合我国国情的行政宏观调控与市场相结合才是真。

　　5、薪酬制度改革打雷不下雨

　　药品耗材回扣治理利大于弊，切掉了医务人员的社会补偿机制，医务人员的薪酬改革打雷不下雨，严重滞后，一直漫不过去，严重影响到医改政策最后“一公里”的接地，加快薪酬制度改革是绕不过的“坎”，关于医务人员薪酬待遇改革，有的主张年薪制，有的主张绩效制，收支两条线在基层的实施，员工的积极性是否提高现实情况值得我们反思。

　　6、医改要重点突出循序渐进

　　面对世界性医改的难题，我国也进入了老龄化时期，随着疾病谱变化，医保基金的有限性，与民众健康医疗需求的无无限性，医院对收入的驱动型，三者之间的矛盾日益突出和尖锐，医保穿底风险大增，倒逼医保支付改革引领，对于目前的按照医疗项目后付费制度来说，DRG支付制度必然是大势所趋，值得思考的问题，必须保证医保的可持续，医保与医院永远是“矛盾”关系统一体，抓住医保支付“牛鼻子”，才是医改所有的破局。在思考一个问题，目前分布在卫生主管部门主管的新农合、健康档案、家庭医生签约等资金、民政部门的医疗救助、人社部门的医保基金、财政部门对医院的常规补助，等各个方面的资金汇集在一起，扩大医保盘子，采取考核监控措施兼顾公平，引入适度的市场竞争促使资金使用效率提升。

　　（二）医改的来生

　　新医改倒逼，可以畅想预测医改的来生。

　　1、医保只能“保”而不是“包”

　　我国实行的低水平广覆盖的全民医保制度，筹资水平低，基金的有限性使然，只能提供基本医疗保障，是“保”基本，由于全民医保建立初期，通过政策筹集了大量的经费，医保基金相对宽裕，各项惠民、扶贫、住院报销政策相继推出，医院和患者迅速“逆向选择”，医院增收明显，患者住院率上升，主因是医保支付政策导致。随着人口老龄化加速、疾病谱变化，医保基金从开始时的“不差钱”，到如今的“差钱”，医保开始着急了，风险必然转移，向保民转移肯定不可取，原来说的话要算数，严格控制医院医疗消费向医院转嫁风险是必然的措施。人们对健康需求的无限性，医保资金的有限性决定了必须从“包”到“报”基本回归，对医院的控制更加吃紧。

　　2、公立医院改制“分化”明显

　　公立医院作为提供医疗服务的主体，三级医疗服务网络需要重新梳理，医疗体成为新的形式，必然代替或补偿行政导向传统意义上的三级医疗服务体系。医改政策导向很明显控三级强基层，重点控制三级医院的虹吸效应，引导患者到基层，随着各地分级诊疗制度的推行，医保转诊支付政策的调整，按照县域内就诊率提高到90%左右和全国医疗费用增长幅度降到10%以下，对三级医院和二级医院增收的影响不同。

　　（1）三级医院增收遇到“瓶颈”

　　全民医保制度建立以来，极大的刺激了健康医疗需求，随着自由选择就医医保政策的放开，以及医保对县级医院的总额预算管控，给了三级医院较好的发展机遇期，三级医院的规模扩大服务能力提升，医院收入猛进突增，大医院的虹吸效应倍增。随着医改政策的深化和执行，大医院的虹吸效应逐步弱化，医院的增收趋势将会全面遇冷遇到“瓶颈”。

　　应对策略行：三级医院面临的挑战大于机遇，医院虹吸效益会锐减，挑战面前如何办，要搭上政策东风，积极响应，快速布局，从皇帝女儿不愁嫁，要主动下基层联姻，因为你不下基层，你的患者从何转诊，医院如何消化庞大的成本。没有血缘的医联体，主要靠经济驱动，政策也给了宽松，可以统筹薪酬绩效，说白了可以公开合法的给基层医院转诊利润分成，也可以通过医生下基层，提高医生获得绩效补偿，打破工资总额管控。所以说三级医院目前关键的是快速布局，绩效调整支持。

　　（2）县级二级医院增收迎来“东风”

　　医改新政主要目的是强基层，各地探索的取消大医院门诊和输液室，医保实行严格转诊制度和报销支付制度，传统的医保自由选择就医，以及转诊制度为有效建立，大医院的虹吸效益，较少的病种消耗了大部分医保基金，反作用严厉控制二级医院医疗费用。随着分级诊疗制度的推行，医保转诊的管控，医改新政通过对大医院的管控，实现病人分流到基层，对二级医院，特别是有利于县级医院，二级医院增收讲迎来“东风”。

　　应对策略行：二级医院最大的机遇是转诊控制，我不给你开转诊介绍信，因为二级医院清楚，三级医院下基层，由于同质化科室冲突，害怕虹吸效应，不是紧密的协作关系，是竞争与合作关系，竞争在先，合作在后，所以二级医院与三级医院有了对话博弈能力，倒逼三级医院上门条件优惠，通过科室合作转诊，获得利润分成。也可以背靠大树好乘凉，获得医院品牌提升。

　　（3）基层社区一级医院“网底”关口作用异军突起

　　社区基层医疗机构，新医改明确强基层，过分强调考核公共卫生服务功能，有大量的资金安排，从差钱到不差钱，关键是实行了收支两条线管理，医务人员的工资实行总额限制，虽然保证了基本工资待遇，由于绩效不能及时配套，承担风险意愿下降推诿转诊病人，导致了医疗服务功能下降。

　　应对策略：基层社区是网底，是关口，是最好的渠道，随着分级转诊、医保支付制度改革，向基层倾斜必然措施，倒逼大医院从不关注基层社区，大量虹吸患者，必然关注你的患者需要从基层转上去，如果放开基层医疗机构药品、诊疗范围、设备购置限制，加上财政和医保的支持，基层医疗机构发展必然成为“香饽饽”，吸引更多的大医院和人才，医联体集团必然兴起。

　　3、社会办医“火爆”

　　健康医疗服务作为新的经济增长点，大健康作为新型产业上升到政策层面，目前的过分单一的公立医院为主导的医疗服务提供，不能满足人们群众对健康医疗保健的需求，政策大放水鼓励社会力量办医，医保全面开放。但是也带来一些新的问题，不受制约的大力举办医疗机构，必然带来医疗供给过剩的问题，医疗机构要生存引发医疗行业竞争更加激烈，医疗行业不同其他行业，产能过剩不一定带来收费价格下降，反而推动医疗机构提供更多的医疗服务，刺激推动整个社会看病贵。

　　应对策略：社会办医要顺应政策支持导向，关键需要发展战略定位要准确，不要过分依赖基本医疗保险，全科全面发展会成本大增，需要专科差异化错位竞争，拓展多层次多样化服务的才是光明之路，抓住这些商机，公立医院不原意干，政府为难，还可以为政府分担，这才是社会资本投资的未来，做精做细，才能做大做强。

　　4、财政压力决定公立医院“撤并改”必然趋势

　　可以预计公立医院“撤并改”是大趋势，政府财力也是有限性，必须集中精力办好基本医疗，承担基本医疗服务功能，放开剩余的公立医院，通过市场作用。决定未来公立医院的改革方向可能有两条道路，一条是变成完全的公益性医院承担基本的公共卫生服务；另一条则是引入更多民营资本，公立医院“撤并改”是必然趋势。

　　5、商业医疗保险“异军突起”

　　随着人口老龄化加速，人们经济生活水平的提高，人们更加关注健康医疗，政府提供的基本医疗服务，只能保基本，对于高端、个性需求不可能通过医保提供，只能通过商业医疗保险提供差异，商业医疗保险必然“异军突起”。

　　5、医务人员待遇“升值”

　　医生、护理、药师自由执业瓶颈打破，政策支持和鼓励，竞争因素持续，市场奇缺医务人员的价值充分体现，医务人员灰色补偿渠道被切断，正向的价值会逐步提升，由于收入增幅受控，人力成本大增，医院钱从何来，靠什么留住人才，人力成本必将成为医院头痛的问题。如何提高医生的正向价值名义收入，现实情况是正向价值提升已经不能弥补回扣补偿收入，成为绩效管理不可绕过的“坎”。

　　（1）面子激励“尊重”为先

　　不为良相便为名医，医生历来被人们尊重，享受着绅士和贵族的尊严，由于各种因素，医患关系紧张，医生“白衣天使”的形象大打折扣，这里既有患者的因素，但也不排除一些“医生”在成为“医商”，偏离医疗自然规律，成为药品、耗材厂家的销售终端，成为医院赚钱的工具，导致医患缺乏基本互信。所有必须重塑医生形象，营造尊重医生的环境，给医生以充分的尊重，从目前的打击医闹的力度可见一斑。

　　（2）提高违规成本“法制规范”

　　必须加大高压纠风反腐力度，提高违规成本，从单纯的行政宏观高压，上升到法律高压，从世界各国情况来看，持续长久的方法是通过立法解决，不能简单的考行政管控和人治的方法。

　　（3）绩效激励“工作量效能积分”

　　在降低压缩回扣补偿空间的同时，如何提高正向的收入，需要绩效管理激励逐步到位，由于回扣补偿力度激励性太强，医院绩效工资激励由于收到工资总额的管控，特别是医院增收遇到瓶颈，还有政府财政补偿不足，没有更多的钱激励，各项政策不允许与收入挂钩，《誉方医管》，为了适应新医改，成功探索出来《工作量效能积分绩效管理模式》，通过积分对岗位工作量、劳动强度、风险、服务等进行综合考核。

　　（4）医疗本色回归“医保”引领

　　新形势，新医改，破处公立医院趋利性，倒逼回归医疗本色公益性是必然，这是社会正义之道。随着三医联动，医保支付引领功能明显提升，医保逐步介入药品、好耗材购采，通过医保支付政策调整，会让医院头痛。

　　随着药品两票制、医用耗材两票制，以及大环境高压反腐治理，医务人员的违规成本逐步提高，许多医生在回扣补偿发挥作用的时候，不怎么关注医院绩效工资，但是随着回扣补偿机制作用下降，对医院绩效工资关注度提高，如何提高医务人员工作的积极性，推动医院绩效管理升级。

　　四、综述

　　医改是个大难题，仁者见仁智者见智，理论界吵闹不停息，部委相互踢皮球攻击，新形势、新医改倒逼，学好“卫生政治经济学”，适应新形势新变化的挑战，从粗放式规模扩张发展模式，走向内涵质量效益型精细化发展之路，坚持生存和发展是硬道理，与时俱进才是真。

　　（完）