这几天咋的了，医改的话题这么多，前几天一篇《医改的前世和今生》引发网议，一波未平一波又起，又一则题为《我国超过5亿人有了自己的家庭医生》的消息刷爆了屏。消息称，截至今年11月底，全国95%以上的城市开展家庭医生签约服务工作，超过5亿人有了自己的家庭医生，人群覆盖率超过35%，重点人群覆盖率超过65%。紧接着国家卫生计生委基层司有关负责人表示，目前，家庭医生签约服务一般人群签约率、重点人群签约率分别完成了30%、60%的医改工作目标；签约服务工作在中国尚处于起步阶段，目前还存在着诸多的困难和问题。这是咋的了，家庭医生“签约”真心办好事，您反而不领情？我算一下账你就知道，为我们的家庭医生叫屈，他们的工作效率之高创造了奇迹，付出的艰辛我们不知。

　　1、家庭医生签约是咋回事

　　为贯彻落实《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）和《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）要求，加快推进家庭医生签约服务，制定了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，由国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局联合发布，自2016年6月6日起实施。

　　1.1总体思路

　　根据深化医药卫生体制改革的总体部署和要求，围绕推进健康中国建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，以维护人民群众健康为中心，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务。不断完善签约服务内涵，突出中西医结合，增强群众主动签约的意愿；建立健全签约服务的内在激励与外部支撑机制，调动家庭医生开展签约服务的积极性；鼓励引导二级以上医院和非政府办医疗卫生机构参与，提高签约服务水平和覆盖面，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感。

　　1.2主要目标

　　2016年，在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，鼓励其他有条件的地区积极开展试点。重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

　　1.3啥是家庭医生

　　家庭医生是为群众提供签约服务的第一责任人。现阶段家庭医生主要由以下人员承担：一是基层医疗卫生机构注册全科医生(含助理全科医生和中医类别全科医生)，二是具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生，三是符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师。同时还鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构(含个体诊所)提供签约服务，并享受同样的收付费政策。未来随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为核心的签约服务队伍。

　　1.4签约服务是咋回事

　　家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务形式，主要由家庭医生、社区护士、公卫医师(含助理公卫医师)等组成。家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担。基本医疗服务涵盖常见病、多发病的中西医诊治，合理用药，就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药治未病服务、远程健康监测等。

　　2、大限时间到目标要达到

　　《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》目标明确提出到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。大限时间已到，各级投入了巨大的人力、物力、精力和财力，家庭庭医生签约服务目标实现的如何，是完成任务了？还是超额完成了？总得需要与计划目标做一个比较。

　　2.1坊间消息超5%达标

　　具消息称，截至今年11月底，全国95%以上的城市开展家庭医生签约服务工作，超过5亿人有了自己的家庭医生，人群覆盖率超过35%，重点人群覆盖率超过65%。均超额完成任务5%。此消息一经网络传播，迅速遭到了人们的质疑、调侃，很多人表示，“自己不算是那五亿分之一，很惭愧。”

　　2.2证实完成目标

　　北京12月20日据国家卫计委网站消息，国家卫生计生委基层司有关负责人就家庭医生签约服务答问。最后证实的数字是国家卫生计生委基层司有关负责人说的，目前，家庭医生签约服务一般人群签约率、重点人群签约率分别完成了30%、60%的医改工作目标；这和前述消息的数据有5%的差距。

　　3、为何家庭医生“签约”办好事您不领情

　　3.1为何要开展家庭医生签约服务？

　　为什么要开展家庭医生签约服务？国家卫生计生委基层司有关负责人表示：由于我国医药卫生事业面临人口老龄化、城镇化和慢性病高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求。同时，居民看病就医集中到大医院，也不利于改善就医环境、均衡医疗资源、合理控制医疗费用等。国际经验和国内实践证明，推进家庭医生签约服务是保障和维护群众健康的重要途径，是方便群众看病就医的重要举措，通过为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，让群众拥有健康守门人，不断提高群众的健康水平。

　　3.2为何办好事您不领情

　　本来是一项惠民、利民工程，健康管理、家庭医生人造卫星要上天，为何办好事您不领情，问题出在哪里？

　　家庭医生制度关键因素是医生，首先我们分析一下，我们有多少家庭医生？其次是服务，我们分析一下工作量？

　　首先，若要实现2020年每万名城乡居民有2名至3名合格全科医生的目标，中国至少需要28万到42万名全科医生。目前我国有多少全科医生？西方发达国家全科医师一般占医师总数50%以上，而截至2015年底，国内培训合格的全科医生共有18.9万（医师总数是303.9万），占比为6.2%.我国每千人口 0.14 名，英国 0.79 名，德国、澳大利亚等发达国家超过每千人口 1.5 名。而一名专业全科医生需要至少5年本科以上医学专业的学习，3年全科医生规范化培训，也就是整整8年。按照目前的医生供给，很难达到上述目标。

　　其次，按照目前的全科医生保有量，需要做很多的签约服务，按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。包括转诊服务提供，家庭医生团队将拥有一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源，方便签约居民优先就诊和住院。二级以上医院的全科医学科或指定科室会对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。用药指导，对于签约的慢性病患者，家庭医生可以酌情延长单次配药量，减少病人往返开药的频次。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药物。医保政策需要支持倾斜，对签约居民实行差异化的医保支付政策，例如符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线等，签约居民在基层就诊会得到更高比例的医保报销，从而增强居民利用签约服务的意愿。

　　3.3为何出现“签而不约”和“被健康管理”现象

　　按照目前全科医生每千人口0.15名（估计2017年），也就是说1万人有1.5名全科医生，按照目前签约30%测算如下：

　　（1）一名全科医生一年签多少

　　一名全科医生一年签多少=1000*30%*0.15=4500人

　　（2）一名全科医生一天要签多少

　　一名全科医生一天签多少=4500/365=12.33人

　　说明：全年无休，没有节假日和休息时间

　　一名全科医生一天签多少=4500/251=17.93人

　　说明：扣除52个礼拜天，104天，法定节假日10天，按照251个工作日

　　（3）一名全科医生一小时要签多少

　　一名全科医生一年无休一小时签多少=4500/（365*8）=1.54人

　　一名全科医生一年有休一小时签多少=4500/（251*8）=2,24人

　　算一下账就可清楚了解，我们的基层医生工作量是多么大，单单签订合同就满负荷了，真的应该理解和尊重我们的医生劳动前度有多大，效率之高实在惊人，中国的全科医生牛吧，为中国医生点赞。效率有多高。这还未考虑如果真的需要双方签约协商讲解以及上门签订协议路途时间等因素，要注意路上不能堵车。

　　一句话，从建立一个人的健康档案，到一个家庭的签约服务，都需要大量的时间填表，都是信息化支持，还有很多年龄大的医生，老眼昏花，电脑操作不熟练，能在电脑上签约就不错了，哪还有更多的时间按照签约内容服务。在一个方面签约一个能给多少，现在是政府财政支持签约，真的让签约服务对象付费，会是什么情况不得而知？这就了解了为何“签而不约”和“被健康管理”的原因了吧。

　　4、深化改革的“思考”

　　医改的思路“强基层”，一切医改行政管控措施配套行，健康档案管理、家庭签约付费都是美好的措施，可是这样的美好愿景，为何在现实却遭遇了困境，值得医改反思？家庭医生路在何方?路在脚下，不在圣经。

　　4.1医生数量增加和医疗服务能力提升是关键

　　基层家庭医生面临的现状，无论是绝对数量和相对数量的双重紧缺，如何突破这个瓶颈。关键加快培养步伐，还要有医服务能力做保障。

　　家庭医生需要的是全科医生，对专业性和临床经验的要求很高，好的医生或医学生为何不愿意下基层，是一个深层的问题，用药受到限制、设备缺、医疗服务项目限制等，缺乏事业留人的平台。各方导致社区医生的资质相对一般，医疗服务能力不高，特别是新医改后，过分强调健康管理、社区签约等公共卫生服务，财务收支两条线，严重影响了医务人员提供医疗服务积极性，导致医疗服务能力严重不足，加上大医院的虹吸效应，引导患者流向发生变化，导致大医院“门庭若市“，基层”门庭冷落“。现实告诉我们，没什么病人导致缺乏临床经验，没有很好的医疗质量做保证，让谁还敢去”签约服务“，只能是”自娱自乐“的内部游戏。

　　4.2家庭医生待遇要有吸引力

　　家庭医生签约服务付出劳动，靠给家庭医生补贴能不能解决，目前家庭医生签约服务没有转向的资金，含在公共卫生补助里面。没有好的待遇，怎么吸引好的医生留在基层。所以说，事业留人的前提是待遇留人，薪酬制度改革是关键。

　　4.3转换一下思路“柳暗花明“

　　面对分级诊疗、健康档案管理、家庭签约服务管理、医保支付等一系列难题，如何破题？转换一下思路，面对现实可能就是“柳暗花明又一村”。

　　（1）建立“一卡通”的个人健康卡

　　整合个人健康档案、医保卡、社保卡、就医卡，建立统一的个人健保卡，健保卡记录个人的健康信息、社保信息、就医信息，大数据技术完全可以支持。

　　（2）家庭医生服务资金纳入医保统一管理

　　从人头公共卫生经费中划拨一部分，纳入医保基金管理，个人要对个人健康负责，缴纳一部分，打入个人健保卡专用个人健康管理专户。

　　（4）从被健康管理到主动健康管理

　　健康管理不仅仅是政府和全科医生的事情，关键是个人的事情，改变目前大量的人头公共卫生经费使用低效率的问题，把资金从补助供方到补助需方，个人或家庭接受全科医生健康服务，个人医保基金健康专户中支付费用，全科医生待遇真实的与提供的服务人次和质量结合起来，而不是按照目前的签约数量，引入市场竞争作用，才能切实提高家庭医生的技术水平，才是家庭医生制度的出路，也是大政府监管的方向，政府只需要定规则和监管考核而已，而不是靠政府力量为了完成签约而签约。

　　（5）政策支持薪酬待遇吸引人

　　全科医生的待遇是关键，基层医生待遇与大医院医生待遇形成巨大差异，对于整个医疗体系大为不利，严重阻碍了强基层目标的实现和家庭医生制度的发展。随着分级诊疗制度的推行，医保支付政策必须跟进，所有转诊患者必须经过自己签约的家庭医生才能报销，未经看门医生诊疗看病均不报销，同时健保卡允许家庭医生签约一个家庭支付一定标准的注册签约费，但条件是必须经过签约对象同意，倒逼家庭医生提供良好的服务。

　　总之，医改难，切忌照抄照搬拿来主义，一定要结合国情，也不能“大冒进”，一口吃不了个胖子，急于求成“放卫星”，由于涉及到每个民众的“获得感”，如果不买账不认同，就会好心办成不好的事情，反而不如脚踏实地，一步一个脚印稳步推行。