新医改对医院的冲击和影响巨大，这几天在医院中做绩效访谈，倍感各种矛盾叠加，明显感觉到应引起高度关注，以防医改受阻不能实现目标。

　　1、收费价格偏低与医疗价值之间的矛盾

　　目前医疗收费价格偏低，虽然诊查费、手术费、护理费等部分价格做了适度调整，由于医院医疗服务项目上万项，如何确定合理的医疗服务价格是很关键，医疗服务收费项目定价，主要关注的是物的消耗，对活劳动人力价值定价考虑的较少，导致医疗服务定价严重不合理。两者之间的矛盾导致医务人员严重不满，影响医务人员积极性发挥，措施医务人员为了合理体现服务劳动价值，采取逆向选择多开药、多开检查、多使用耗材，弥补医疗服务价值，引发看病贵。

　　对策建议：应降低物的消耗收费价格，提高医疗服务技术项目价格，体现医疗服务价值，回归医疗本色。

　　2、医保政策与病人住院之间的矛盾

　　医保政策的合理性对医疗服务行为的引领作用非常明显，特别是住院报销比例较高，不关注门诊报销问题，引发患者和医生逆向选择，刺激收住院，导致住院率大幅上升，既刺激了过度治疗，同时也浪费了有效宝贵的医保经费，无论对患者还是医保都产生了不利的影响，仅仅刺激了医院的收入增长。

　　对策建议：医保政策应该重新制定，从住院报销的思维，转化为向门诊倾斜，放大门诊就诊费用报销与住院趋同，就可以大大引导患者门诊就医，通过患者的选择对引导住院进行有效的约束，因为患者会算账。

　　3、药占比与合理用药之间的矛盾

　　药占比30%作为医改重要的考核指标，但是30%是不是合理值得推敲，药占比考核目的是控制医院用药，目前上升到政治高度，许多医院简单粗暴考核科室，药占比考核引发了合理用药的问题。笔者经常在医院做绩效访谈调研，由于药占比计算只扣除了中草药，卫材没有扣除，各地的医疗收费价格定价也不一致，导致医生为了降低药占比，多开检查，多做治疗，让患者到药店取药，导致患者投诉增加，患者的真正负担并没有有效降低。

　　对策建议：药占比考核要科学合理，结合不同的医院类别，制定差异性的药占比，医院应该精准的制定各科室药占比，确保合理用药的前提下，保证医疗质量。药占比考核，要扣除卫生材料，不能包含卫生材料，这样制定药占比不合理。

　　4、耗材比与医疗质量之间的矛盾

　　百元医疗收入卫生材料费用控制在20元，医改初期由于考核药占比，没有对耗材扣除，刺激了多用耗材药占比降低，导致了药占比下去了，耗材比上来了，摁下葫芦起了瓢，目前加大了耗材比考核力度，出现了为了控制耗材比，各家医院采取了很多措施，但是引发了医生的不满，担心医疗质量安全，推诿病人现象出现，关键是没有解决医务人员正向价值补偿。

　　对策研究：降低卫材消耗是大势所趋，无论药占比还是耗材问题，医院作为终端，虽然医生具有垄断促销作用，但是价格问题并不是完全为医院所控制，应通过两票制等方法改革，放开诸如淘宝网销的改进，从单一的行政管控，引入市场化竞争机制，努力降低耗材比才是正确之道。

　　5、基本工资与绩效工资之间的矛盾

　　由于医院执行的事业单位工资制度，人设部门的制定了基本工资体系，基本工资里面含有一定比例的绩效工资部分，但是编内员工认为这是自己应该获得的，基本工资不能解决积极性调动的问题，起到的是基本保障功能，事业单位工资制度改革的大趋势，是提高基本工资部分，主要解决的是事业单位分配不公问题。但是医院情况不同于其他事业单位，由于职业风险高、压力大、劳动强大高，如果基本工资太高，绩效工资激励不到位，引发医务人员承担风险医院下降，绩效工资才是充分调动积极性的关键激励因素。

　　对策建议：按照人设部门批准的基本工资，应明确规定扣除档案工资绩效工资部分，纳入统一的绩效工资体系，提高绩效工资对基本工资的比重，按照4:6、5:5、6:4,结合不同的地区设计，必须充分考虑医疗行业的特殊属性。

　　6、医务人员与患者之间的矛盾

　　目前医院关系紧张，虽然国家下大力度质量，但是医患关系严重不信任，伤医事件时有发生，相互防范戒备，导致医患矛盾，既有法规政策因素，也有社会因素，还有医院因素，例如医疗责任举证责任倒置，就是具有中国特色的法律制度，在这种制度下，医生为了风险防范，必须要多做许多没必要的检查准备打官司，患者花了冤枉的钱导致抱怨，社会因素有过分揭露回扣阴暗面，缺乏正向的宣导，通过道德绑架“白衣天使”，价值患者把医疗服务认为视同一般的服务等，医院因素有医德医风问题、服务态度问题、收入提成绩效问题等等，引发了医院之间的矛盾日益提高。

　　对策建议：废除举证责任倒置，为营造良好的医院关系铺垫，医生治病不治命，科技在发达，也不能解决人类生老病死的问题，治死人了要承担责任，吃亏的只能是患者。倡导良好的尊医氛围，让医务人员获得不与收入挂钩的价值体现收入，让医疗驱动收入回归医疗自然属性。

　　7、医务人员与管理者之间的矛盾

　　新医改以来对医院精细化管理倒逼，特别是医保控费力度加大，风险压力转移到医院，医院管理者需要把医改目标、医保控费目标，分解到各科室实现，一些政策制定缺乏医务人员和医院管理者参与，医务人员自由职业等政策全面放开，导致医务人员与管理者博弈能力提高，引发了医务人员与医院管者对立的矛盾增加。

　　对策建议：编制身份是确保公立医院公益性的关键，随着去编制、去行政化改进的推行，公立医院很多常规的日常管理措施，变成了契约协议管理，必然导致公立医院管理难度加大，目前许多医院编内外人员身份，承担公益性任务需要编内员工更多的实现，必须引起高度重视。建议不是取消编制，而是应该放开编制，通过编制管理，留住稳定一批优秀的医务人员，免得到时无兵可用，把一切赌在社会办医方面，会引发巨大的社会成本付出，民生大事还是小心谨慎。

　　8、主管部门与医管者之间的矛盾

　　主管部门作为行业的管理部门，一些医改指标是站在社会全方位的角度考虑，但是过于简单的指标考核，如果不能与医院的实际情况结合，不与当地的实际情况结合，导致了医院管理者与主管部门的矛盾提高，虽然由于上下级关系矛盾冲突不明显，但是医改目标的实现，会遇到社会精英群体医务人员巧妙的化解，或者“灰犀牛”逆向选择来袭。

　　对策建议：各项医改政策制定，要科学合理，要深入调查研究，多听医院管理一线的建议，医院管理者积极主动参与，相信他们会有聪明的才智会帮助主管部门实现改革目标，单单的靠行政高压，阶段性会有效果，但是很难长久持续。

　　9、收入驱动与成本消化之间的矛盾

　　说一千道一万，医院是经济体，医院离开钱“玩不转”，医院对收入的驱动不会降低，因为随着医疗环境的改善，医疗科技的进步，医务人员待遇的提高，医院的成本消化压力巨大，原来的三个收入渠道，变成两个收入渠道，医疗收入和财政补助收入，由于医疗收费价格调整迟缓，医保控费，医院收入遇到“增收瓶颈”，财政补助不能足额弥补，更加速了对收入的驱动。

　　对策建议：政府应善尽社会责任和义务，承担医院公益性责任，保留少量的公立医院，放开非必须的公立医院，集中财力物力和精力，确保医院公益性目标实现，提供基本医疗卫生服务功能。

　　10、工资总额管控与积极性调动之间的矛盾

　　新医改以后增加了对医院工资总额的控制，工资总额管控也引发了问题，医院工作量增加，但是医务人员的收入待遇没有同步提高，影响到了医务人员积极性调动，放开搞活，刺激了医务人员其他方式增加待遇。

　　对策研究：习总书记明确提出“两个允许”，放开医院绩效工资总额控制，建立与业务量相匹配的工资总额增长控制，随着业务量增加，实行弹性的工资总额管控措施，充分调动医务人员工作的积极性。

　　11、多劳多得与优绩优酬之间的矛盾

　　医院的特殊性，既要体现多劳多得，更要体现优绩优酬，关键是多劳多得的标准如何确定多劳才公平，多劳包括工作量多、技术难度大、风险大、劳动强度高等方面的涵义，不能仅仅代表收入多就是多劳，因为医疗收费价格不是很合理，收入不能代表多劳，不能很好的确定多劳，就很难体现多得，特别是目前很多医院按照收入单一指标做绩效提成，不能充分体现多劳多得，体现的是多收多得，或者按照RBRBVS单一模式，体现的多做项目多得，都与医改要求、与患者需求、与医保支付相悖。既然目前医院绩效工资不能充分体现多劳多得，就很难实现评价优绩优酬，优绩是指所取得的业绩和成绩，是综合方面的体现，不仅关注量的指标，更加关注质的方面做的如何，是量效和质效的综合体现，是社会效益和经济效益的双丰收，才能取得比较好的薪酬。

　　对策研究：打破传统的收支结余提成和单纯按照RBRVS提成的模式，实行综合的《工作量效能积分绩效管理模式》，充分体现公立医院的公益属性，取消医院分为营利性和非营利性的划分方式，无论政府或社会只能办非营利性医院，回归医疗的社会自然属性。