2018年新年伊始，1月24日，国办发〔2018〕3号《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（以下简称意见）文件发布，标志着中国特色的全科医生发展进入了新的里程碑。

　　一、背景了解

　　2017年10月18日，习近平同志在十九大报告中指出，要加强全科医生队伍建设。

　　2017年11月20日，中共中央总书记、国家主席、中央军委主席、中央全面深化改革领导小组组长习近平主持召开十九届中央全面深化改革领导小组第一次会议。会议审核通过了《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》。会议指出，要改革完善全科医生培养与使用激励机制，要遵循医疗卫生服务和临床医学人才成长规律，坚持政府主导，发挥市场机制作用，完善适应行业特点的全科医生培养制度，创新全科医生使用激励机制，加强贫困地区全科医生队伍建设。

　　健康中国，分级诊疗制度推行，全科医生是健康管理服务的主要提供者。全科医生具有独特的态度、技能和知识，使其具有资格向家庭的每个成员提供连续性和综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务，一般是以门诊形式处理常见病、多发病及一般急症的多面手；社区全科医生工作的另一个特点是上门服务，全科医生常以家访的形式上门处理家庭的病人，根据病人的各自不同的情况建立各自的家庭病床和各自的医疗档案。随着人口老龄化加速，慢性疾病谱爆发增长，健康“看门人”制度不能得到很好的落实和执行，直接影响到了“健康中国”推进的步伐，全科医生队伍建设与培训面临众多方面的挑战，这些挑战主要表现在以下几个方面：

　　第一数量不足：最低按每万人2-3名计，也需30万名家庭医生。按照最高按每名全科医生签约2000居民计算，全国至少需70万名全科医生，数量不足导致缺口巨大。

　　第二培训欠缺：虽然全国建立已有393家全科住培基地，1000多个全科实践基地，全科师资力量薄弱，培训基地关注医疗效益培而不训，把全科医生作为廉价使用劳动力。

　　第三能力不足：由于大医院“虹吸”效应，人满为患，基层医疗机构“门庭冷落”，更加导致基层服务能力不足。

　　第四激励不足：5+3培养模式，培养周期长，但是收益低，预期收益不明显，导致全科医生全身心投入，特别是基本工资保障制度，绩效工资激励收到严格限制，激励不到位，严重影响全科医生发展。

　　第五重防轻医：基层医疗机构，过分强调“公共卫生”建设，重视防治，相对轻视医疗服务能力建设，导致承担风险意愿降低推诿病人，导致病人流向大医院。

　　第六条件限制：基层诊疗范围限制、用药限制、设备购置等配置限制，不能解决患者的基本医疗问题，导致许多全科医生不乐意留在基层。

　　第七签而不约：虽然退出了家庭医生签约服务，由于人手少、任务重，为了应对签约完成率，提供服务的时间和质量大打折扣，导致“签而不约“。

　　第八配而不套：医保支付报销政策问题，不能充分体现向基层倾斜，医疗收费价格基层偏低，转诊政策还没有得到全面落实等。

　　第九稳定性差：由于全科医生待遇低，长期在基层社区服务，社会对全科医生认识不到位，不能得到很好的尊重，待遇也不能很好的体现，导致全科医生流动性大，稳定性差。

　　二、《意见》明确了指导思想和提出工作目标

　　明确指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照党的十九大提出的有关战略部署和工作要求，认真落实卫生与健康工作方针，以问题和需求为导向，遵循医疗卫生服务和临床医学人才成长规律，坚持政府主导，发挥市场机制作用，立足基本国情，借鉴国际经验，完善适应行业特点的全科医生培养制度，创新全科医生使用激励机制，为卫生与健康事业发展提供可靠的全科医学人才支撑。

　　提出工作目标。到2020年，适应行业特点的全科医生培养制度基本建立，适应全科医学人才发展的激励机制基本健全，全科医生职业吸引力显著提高，城乡分布趋于合理，服务能力显著增强，全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系，城乡每万名居民拥有2—3名合格的全科医生。到2030年，适应行业特点的全科医生培养制度更加健全，使用激励机制更加完善，城乡每万名居民拥有5名合格的全科医生，全科医生队伍基本满足健康中国建设需求。

　　三、《意见》提出建立健全适应行业特点的全科医生培养制度

　　《意见》提出，医教协同深化院校全科医学教育改革。高等医学院校要面向全体医学类专业学生开展全科医学教育和全科临床见习实习；鼓励有条件的高校成立全科医学教研室、开设全科医学概论等必修课程；建设一批全科医学实践教学基地；加强全科医学师资队伍建设。继续实施农村订单定向医学生免费培养；改革完善高职临床医学、中医学等相关专业人才培养模式，推进教育教学标准与助理全科医生培训标准有机衔接。

　　《意见》提出：建立健全毕业后全科医学教育制度。合理分配各专业住院医师规范化培训招收名额，扩大全科专业住院医师规范化培训招收规模，力争到2020年全科专业招收数量达到当年总招收计划的20%，并逐年增加。将全科专业招收任务完成情况纳入住院医师规范化培训基地考核，并与财政补助资金挂钩。继续开展助理全科医生培训。农村订单定向免费培养的本科医学生毕业后全部纳入全科专业住院医师规范化培训。对于单位委派参加住院医师规范化培训和助理全科医生培训的人员，委派单位应与其签订协议，就培训期间待遇、培训期满后服务年限、违约处理办法等进行约定。

　　《意见》提出：巩固完善全科继续医学教育。制定全科医学继续教育指南，加快网络数字化课程、课件、教材开发，大力发展远程继续教育，普及全科适宜技术，实现全科医生继续医学教育全覆盖。积极开展基层全科医生进修培训和学历提升教育。强化继续医学教育基地建设，充分发挥县级综合医院在农村基层全科医生进修培训中的作用。加强对全科医生的中医药和康复医学知识与技能培训，将中医药作为其继续教育的重要内容，鼓励提供中医诊疗、养生保健康复、健康养老等服务。

　　四、《意见》明确加大激励力度

　　《意见》明确，全面提高全科医生职业吸引力。改革完善全科医生薪酬制度，推进医疗服务价格改革，体现包括全科医生在内的医务人员技术劳务价值。合理核定政府办基层医疗卫生机构绩效工资总量，提升基层全科医生工资水平，与当地县区级综合医院同等条件临床医师工资水平相衔接；建立基层医疗卫生机构绩效工资水平正常增长机制。完善绩效工资分配，调动基层医疗卫生机构医务人员工作积极性，内部绩效工资分配可设立全科医生津贴。将服务对象健康状况和居民满意度纳入考核指标，加强签约服务质量考核，考核结果与家庭医生团队的签约服务收入挂钩，确保签约服务质量。

　　可以预见，通过增加全科医生津贴，努力实现全科医生与综合医院医生工资水平相衔接，全科医生的待遇将会应该上升趋势。

　　《意见》要求，完善全科医生聘用管理办法。完善全科医生聘用管理办法，政府办基层医疗卫生机构在核定的编制内要保证全科医生的配备，对本科及以上学历或经住培合格的全科医生要优先安排，简化招聘程序；住培合格到农村基层执业的全科医生，可实行“县管乡用”。

　　全科医生依然有编制待遇，可以依然享受到吃皇粮有保障，这对于稳定和留住全科医生在基层具有重要的意义和作用。

　　《意见》提出，全科医生职业发展前景。增加基层医疗卫生机构的中高级专业技术岗位比例，重点向经全科专业住院医师规范化培训和全科专业专科医师规范化培训合格的全科医生倾斜。本科及以上学历毕业、经全科专业住院医师规范化培训合格并到基层医疗卫生机构工作的，可直接参加中级职称考试，考试通过的直接聘任中级职称。基层全科医生参加中级职称考试或申报高级职称时，外语成绩可不作为申报条件，对论文、科研不作硬性规定，侧重评价临床工作能力，将签约居民数量、接诊量、服务质量、群众满意度等作为职称评审的重要依据；申报高级职称实行单独分组、单独评审。

　　《意见》支持，鼓励社会力量举办全科诊所。对提供基本医疗卫生服务的非营利性全科诊所，在人才培养等方面执行与政府办基层医疗卫生机构同等补助政策，政府通过购买服务的方式，引导其参与当地基本医疗和基本公共卫生服务提供以及承接政府下达的相关任务，并逐步扩大购买范围；对符合条件的，按规定纳入医保定点范围；对具备条件的，可认定为全科医生基层实践基地，承担全科医生培养任务。对全科诊所基本建设和设备购置等发展建设支出，有条件的地方可通过财政补助等方式给予适当支持。

　　《意见》强调，增强全科医生职业荣誉感。坚持精神奖励与物质奖励相结合，实行以政府奖励为导向、单位奖励为主体、社会奖励为补充的全科医生奖励办法，提升全科医生职业荣誉感和社会地位。对长期扎根基层、作出突出贡献的全科医生，按照党和国家有关规定给予表彰奖励。在享受国务院政府特殊津贴人员推选和全国杰出专业技术人才、全国先进工作者、全国五一劳动奖章、全国优秀共产党员等评选工作中，向基层全科医生倾斜。鼓励各地按照有关规定开展全科医生表彰奖励工作。组织开展全科技能竞赛等活动，对优秀全科医生给予适当奖励。

　　五、《意见》要求加强贫困地区全科医生队伍建设

　　《意见》要求，加强贫困地区全科医生队伍建设。对集中连片特困地区县和国家扶贫开发工作重点县，加大农村订单定向医学生免费培养力度。继续推进全科医生特岗计划试点工作，到2020年，逐步将试点覆盖所有贫困县的乡镇卫生院，所需资金由中央和地方财政共同承担并适当提高补助标准。职称晋升政策向贫困地区进一步倾斜，对长期扎根贫困县农村基层工作的全科医生，可突破学历等限制，破格晋升职称。全科专业住培合格、取得中级职称后在贫困县农村基层连续工作满10年的，可经认定直接取得副高级职称，取得的副高级职称原则上应限定在基层医疗卫生机构聘任，由基层医疗卫生机构向上级流动时，应取得全省（区、市）统一的高级职称。

　　六、《意见》指出完善保障措施

　　《意见》指出，各地各部门要充分认识改革完善全科医生培养与使用激励机制的重要意义，将其作为深化医药卫生体制改革、建设健康中国的关键环节和重大任务，加强组织领导，强化部门协同，明确任务分工，确保各项改革举措落实到位。

　　《意见》提出，深化医保支付方式改革。依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，有条件的地区可以探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对于经基层向医院转诊的患者，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。

　　最大利好消息，提高签约服务的实质性作用，签约家庭的门诊基金可以按照人头支付，同时还规定转诊要承担一定的费用，通过限制转诊患者，这是重大的创新，对于提高全科医生由以治病为中心向以健康为中心转变重大的驱动力。可以预见，医保支付制度改革，牵一发而动全身，没有全科医生“看门人”许可，越级看病不报销，通过提高全科医生的积极性，强基层真正才可以落地实处，对于上级医院来说都会头痛。

　　《意见》明确，加强经费保障。各级政府要落实投入责任，通过政府投入、单位和基地自筹、社会支持等多渠道筹资，进一步加大对全科医生培养与使用激励的支持力度，各项补助经费专款专用，不得截留、挪用、挤占。

　　《意见》规定，强化督导评估。国家卫生计生委、国务院医改办要会同有关部门加强政策培训，强化督导检查和第三方评估，认真总结经验，推广好的做法，推出一批全科医生培养与使用激励机制改革创新典型示范地区和单位。各地要将全科医生培养与使用激励等政策措施落实情况纳入医改目标责任考核，建立定期调研督导机制，及时研究解决实施中出现的问题和困难。

　　《意见》强调，加强宣传引导。通过多种形式宣传解读全科医生培养与使用工作的重大意义和政策措施，广泛宣传全科医生成长成才典型事例和在基本医疗卫生服务中发挥的重要作用，增进医学生、医务人员、医学教育工作者和社会公众对全科医生的了解，为加快培养大批合格全科医生营造良好舆论环境。

　　总之，全科医生是居民健康和控制医疗费用支出的“守门人”，在基本医疗卫生服务中发挥着重要作用。对于加强基层医疗卫生服务体系建设、推进家庭医生签约服务、建立分级诊疗制度、维护和增进人民群众健康，具有重要意义。党和政府“未雨绸缪”应对人口老龄化加速，慢性疾病爆发式增长，医疗费用大幅度增长必然会给国家、家庭及个人带来重点的冲击和影响，甚至影响到小康社会目标的实现进程，建立中国特色的全科医生制度，推动由以治病为中心向以健康为中心转变，应该成为全社会的共同认识。