2018年3月，Oscar Health公开了其2017年的财务数据，保费规模收缩到2.29亿元，但仍巨额亏损1.27亿元。相比前两年的数据可以看出，面对个险领域的强劲逆选择和互联网模式的高额成本，Oscar Health的财务压力仍然巨大。Oscar Health 2015年和2016年的保费规模分别是1.27亿美元和4.26亿美元，但亏损分别是1.05亿美元和2.05亿美元。

　　从过去三年的数据可以可以看出，以个险为主的互联网健康险主要压力是：保费规模的增长并不能缓解亏损，即规模化也无法让自身的财务能力转强。健康险是一个需要规模才能盈利的市场，如果自身规模过小，不仅无法与医疗网络谈判获取更高的折扣，也无法缓解高昂的行政成本对利润的挤压。但个险市场有两个重要的问题，第一，逆选择的强劲，这导致医疗的赔付率长期居高不下，最终导致保险公司始终无法盈利。第二，个险用户的留存率不高，这导致保险公司需要持续高额投入获取新单，这加大了广告和佣金的投入，大大推高了成本。

　　逆选择是个险市场尤其是借助于互联网平台的个险市场最大的风险。从Oscar Health的个案来看，长期的赔付率在100%以上。其在2016年即意识到这一问题，开始控制赔付率，主要的方法分是不再租用MagnaCare的服务网络，而是自建并进一步收窄医疗服务网络，尤其是将一些难以谈判的大型医院排除出服务网络。比如在纽约，NYU Langone Medical Center和New York-Presbyterian就不在2017年的医疗网络内。第二，尝试在纽约开设诊所来提供基础医疗服务，通过对服务的掌控来直接控制风险。第三，调升保费来覆盖可能的医疗赔付风险。

　　但是，控制风险的举措也意味着用户的流失。窄服务网络导致20%的用户直接流失，调升保费也迫使部分用户去寻求更为便宜的保险产品，进一步加大了用户的流失率。这加大了公司开发新客户的成本。

　　其次，保险用户对医疗网络的需求是灵活和多样，Oscar Health的窄网络对吸引保险用户已经处于明显不利的地位，如果再收窄到自建诊所，这对其是非常不利的。而且，诊所要对用户起到影响，必须达到一定的量，也就是群聚效应，这就意味着在某一地区快速布点的需求，意味着极大的投入和时间经营，并非一家新型保险公司可以承受。

　　通过一系列的举措尤其是收缩市场和用户，Oscar Health的赔付率下降到了94%，相比前两年已经好很多。但是，行政成本依然高企，占到总营收的50%。除了在其标榜的技术能力继续投入之外，行政成本高昂的主要原因是其客户流失率过高导致的广告和佣金成本持续高涨。由于个人用户对于价格和服务网络非常敏感，而且对保险公司的服务能力要求也较高，这些都成为了影响用户留存率的主要原因。

　　一般来说，保险公司在早期开拓市场都会愿意忍受一定的亏损来抢占市场，但是，这样的亏损是否能随着量增而下降是考验其发展能力的关键。从Oscar Health来看，由于其规模过小而不能获得优势的价格，服务网络又过窄。虽然保费具有一定的竞争力，但随着类似Essential Plan这样更低价的保险出现，对其的竞争压力则更为明显。因此，Oscar Health不得不通过持续的广告和高额佣金来开发客户，这影响到了整体的盈利能力。与其占保费50%的行政成本相比，被关闭的小企业健康险公司CareConnect的行政成本只有16%，而那些面向大型企业的保险公司的行政成本更是能降到个位数。

　　当然，Oscar Health已经不再盯住个险，而是开发其他险种。2017年，Oscar Health和保险公司Humana共同开发Medicare Advantage（MA）服务，同时在纽约也在开发小企业健康险，以提升自身的盈利能力，从而来补贴个险市场亏损。但这些业务相对来说还处于早期，仍然面临很大的市场不确定性。以MA业务为例，同样号称以技术驱动的Clover Health日子也并不好过。

　　Clover Health的财务数据也于日前公布，2017年的营收是2.67亿美元，亏损2200万元。虽然相对来说亏损并不大，但其自身一样面临巨大的挑战。有关MA市场和Clover Health的分析请参见《CLOVER HEALTH——大数据支撑的保险商业模式挑战》。不过在这里再次强调：大数据在保险中的运营必须满足很多条件，而其中数据的来源、干预模式是最核心的，要满足这两点需要庞大的用户基数，以及和医疗机构的合作关系，以及财力来搭建团队，并不是小保险公司适合做的。

　　大数据业务是作为传统保险业务来更好地控制风险、控制长期开支、以及完善用户管理的一种手段，是一种传统业务的补充，并不能作为一种颠覆传统保险模式的手段，这正是Clover Health在创业初衷和预期上与市场显示所产生的一个严重偏差，从而导致了其后续的一系列困境和挑战。

　　而对小企业健康险来说，ACA中风险调整计划（risk-adjustment program）是其最大的不确定因素，未来的发展仍存在诸多变数，具体请参看《HMO再遇重挫：小企业健康险CareConnect关闭》。

　　总之，美国的健康险个险市场的整体发展风险较大，在政策红利已过的情况下，个险很难再获得发展机会。而其中逆选择强劲和客户留存率过低导致的行政成本过高的问题值得国内同业参考。

　　来源公众号：村夫日记LatitudeHealth