PBM（药品福利管理）的形成主要是为了支付方在药品使用和开支上提供相关服务和控费工具，但是服务和软件所产生的收入总体规模较小，不足以支撑其做大。因此，对于已经掌握了药品销售核心入口的PBM来说，延伸进入下游的药品零售就成为了其做大的最佳方式。但如果没有为保险公司提供从制定药品目录到制定保险支付价等一系列的服务，PBM是无法在药品零售上获得规模的。这就注定了PBM事实上是受制于保险公司的。

　　但在过去的20多年，PBM市场整合加速后，其自身的规模已经相当庞大，这也增加了其对保险公司谈判的能力，并最终演变为罔顾保险公司利益的自肥模式，这推动了支付方对PBM的整合。不管是CVS和Aetna的合并还是Cigna和ESI的合并，都是支付方出于对PBM市场的极度不满而导致的后果。因此，自从支付方和PBM公司的关系紧张以来，PBM公司的营收增长都出现了困境，大部分PBM公司都在寻求出路，而与商保公司合并是最佳选择。

　　PBM公司核心的获利途径来自其在市场上掌握的权力，这主要包括四点：制定药品目录、与支付方谈判明确保险支付价、与药企谈判获得折扣和返点和与药店谈判获得折扣。PBM通过为保险公司制定药品目录并谈判获得保险支付价来掌握药品采购的核心，再与药企谈判明确药品销售所获得的明暗（折扣和返点）两种收入，并在零售渠道建立好自己的网络和给予药店的价格。但值得注意的是，大型PBM都有自己的药店网络，因此他们对其他药店的排斥性越来越强。

　　通过握有药品目录、药品支付价、药品采购价，PBM成为药品销售的核心决定因素之一。但这一切的权力事实上来自保险公司，如果保险公司受到了利益损害，完全有能力将其收回，这也是过去两年美国PBM市场演变的内在逻辑。

　　对于类似中国这样的以医保为单一支付方的国家，PBM本身并没有市场空间，即使部分医保交由商业保险经办，其本质还是处理行政事务，没有一家公司能来自己制定药品目录、药品支付价，更不要说去介入药品采购。因此，PBM本质上在中国是讲一个故事给投资人，而不是未来真的能产生这样的商业模式。这样的故事能持续取决于几点：中国商业模式成立并持续向好、中国商业保险市场大发展并成为保险市场的主力之一和中国医疗市场转型会向美国模式发展。

　　首先，中国的商业模式极具挑战性。美国的大型PBM已经无法单独发展了，即使小型PBM都在和保险公司兼并，而且大型企业自保体都已经在自建PBM。这表明PBM作为一种商业模式虽然存在，但正日益依附于支付方而无法再独立发展。因此，仅从商业模式在美国发展来看，PBM已经不再能够明确是未来市场的方向。而且，即使PBM合并到保险公司之后，对企业和个人都并没有减轻负担，保险公司只是将PBM的利润收归己有，减少自身在PBM上过度的支出。因此，从控费角度来看，PBM也已经不是有价值的模式，对于以政府保险为主的国家来说，既然这种模式并不能帮助自身去有效控费，再去扶植其发展是不合逻辑的。

　　其次，中国商业保险市场的虚假繁荣已经结束。自从2017年开启强监管以来，以理财型为主的健康险大扩容开始逐步退出市场。因此，健康险的增长从年增速的60%以上下降到2017年的不到5%，而在2018年1月的增速更是5年来首次出现负增长，同比下降16.97%。过去几年的健康险的增长并不是保障型的需求得到释放，而是以理财为主要卖点的市场跃进。这表明中国商业医疗保险的发展远未到爆发的时点。而且，从世界各国来看，只要是单一支付方为主的国家，商业医保始终只是政府医保的补充而非主体。因此，在单一支付方为主的国家，我们很难看到有大型PBM的产生。

　　最后，中国医疗市场的发展模式不会类似美国。支付方和供给方都是以公立体系为主私立体系为辅，这一体系的发展无法为PBM留有发展的空间。除了商保的发展才能催生市场的发展之外，监管政策是否会将权力下放是另一个核心因素。药品目录、药品支付价、药品采购价是PBM获利和发展的关键，随着医疗保障局的设立，这些权力归口到一个部门，监管部门不可能也不必要下放市场权力，这最终导致PBM在中国无法发展。

　　当然，随着支付方的日渐强势，对合理用药系统的需求还是非常明确的，但这正如医保对DRG系统的需求一样，依靠软件和服务费用是很难做到以药品利益为核心的PBM那样的市场规模。而另一种通过GPO和药店的结合来操作的所谓PBM，其核心虽然突入了药品零售，但由于药品目录、药品支付价、药品采购价全部掌握在监管部门手中，除了获取有限的药品差价，其他都无能为力，与真正的能左右药价的PBM相差甚远。而且，随着监管权力的集中和日益加强，这一模式的政策风险越来越大。

　　总之，随着国家医保局的设立，纯粹卖药模式面临的挑战巨大，但合理用药系统在未来仍有市场，但整体市场规模显然无法与药品销售所获取的体量相比。所谓PBM在中国的故事也即将谢幕。

　　来源公众号：村夫日记LatitudeHealth