2018年3月13日，国务院机构改革方案正式公布，其中提到将组建国家医疗保障局。“方案提出，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。”这一方案与之前在福建试点的医保办非常类似，这表明支付方将成为医改的主要推动力。

　　而从主要职责来看：“拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。同时，为提高医保资金的征管效率，将基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收。”医疗保障局的职能大大扩充了，不仅三保统一在一个部门管理，还将发改委的药品和服务价格的职能、原先卫计委的药品和耗材招标全部划归国家医保局。值得注意的是，医保和生育保险的征缴划归了税务部门，这意味着财政与医保会有更多的联动，这与福建医保办挂靠在省财政厅下面有着一定的相似。

　　原因

　　中国的医保支付方面临收入缩减和开支增大的双重危机。虽然从支付比例来看，政府医保占整体医疗开支费用的比例逐年上升，但由于医疗费用增加速度仍很快，个人和医保在支出的绝对值增长上都面临很大压力。医保一方面面临劳动力人口减少，未来资金池收入萎缩的困境，一方面大医院发展始终难以遏制，医疗费用仍持续增加，老龄化将恶化这种状态。双重困境背后的影响因素主要有以下两个方面：

　　首先，不同的支付计划的监管体不合一。监管体不一致导致支付方在不同计划上的操作和规则制定很不一样，在支付和服务两者之间会有一定的冲突。

　　其次，医保一直面临被动支付的问题。药品作为中国医疗机构收入的核心板块，其采购权力与医疗机构的利益直接挂钩，而大医院由于量大，话语权最强，因此在药品改革上，其所面临的利益冲突也很明显。支付方无法介入药品环节的监管明显不利于其对费用的控制以及对服务方的影响。

　　基于这些支付方所面临的困境，政策已经明确给出了发展的方向——支付方强势，在监管服务方尤其是药品环节获得更大的力量，其中对药品费用的限制将是支付方强势的首要目标。与此同时，支付方保障范围涉及更多服务方将加速精细化管理的出现，在这方面未来政策发展的方向很可能是与服务方博弈有关的领域。

　　更为强势的支付方将不仅负责支付本身，还将收编目前中国医疗服务板块最大的一块收入来源——药品的采购、定价和管理。支付方在各个国家的操作办法不同，但都面临共同的问题——服务方与支付方利益不一致。在中国的土壤里，药品一直是服务方最大的收入来源，这一直是和支付方利益冲突最重要的方面，因此增强支付方权力和监管也直接从这一部分入手。

　　影响

　　监管的多项职能融合到医保局的优点是管理权统一，有助于增强支付方相对于服务方的监管话语权，并增加管理中的效率，避免过去多部门管理的衔接和落实不利的问题。但统一的监管体可能造成权力过大，让新的监管体本身难以监管，不过这一问题在现阶段迫切需要改革的情况下，不如改革执行的迫切度高，在当下的权力合一将更有助于支付方强势的执行，而在权力之间的不断博弈中，长远来看才可能出现应对权力过大的一些措施。

　　对于医生来说，更强的监管可能对他们自身利益产生明显影响。虽然三明的数据显示医生的收入增加了110%，但由于过去一些医生可以从灰色地带获得额外收入，这一部分收入缺失在医改中的影响是无法明确统计的，因此可以估计有一部分医生的收入实质上是下降了。而对于新进的医生来说，从绝对金额上年轻医生本来就没有分得太多的灰色收入，而固定年薪对他们来说又不够有吸引力，因此可能会迫使一些年轻医生投身私立医疗机构。从长远看来，对于私立板块来说意味着获取人才的机会。

　　从现阶段来讲，特别是从三明的数据来看，支付方主导的对于产品和器械的改革会在短期内产生立竿见影的控制费用的效果。未来在费用快速得到控制的情况下，可能对立竿见影所体现出来的问题进行新一轮的改善和政策博弈，从而降低可能带来的负面影响——也就是药效下降和一部分药品可及性下降。针对这个问题，未来政策发展的方向可能有两个方面，一是通过医保进一步就非最低价药品与药企的谈判，通过压缩中间环节以及制定医保支付价来达到有效和可及性双重效果。二则是通过政策促进合理用药体系的发展，帮助支付方解决单纯控制药价下牺牲药效的问题。

　　在未来的医改道路上，我们认为监管权力收紧将是未来支付方和服务方改革的最重要环节，这也是支付方相对于服务方变得更为强势的关键因素。这一方向可能对服务市场产生的影响是：在监管层面上的收紧意味着医院的实质监管会发生变化，支付方控制费用的目标将作为医院监管的核心，这将从本质上改变医院目前的管理目标和模式。

　　来源公众号：村夫日记LatitudeHealth