近日，美国Physician Advocacy Institute（PAI）委托Avalere所进行的一项调研显示，在2015年7月到2016年7月的一年间，美国的医院收购了5000家医生组织，新雇佣了1.4万名医生。而从2012年7月到2016年7月，医院新雇佣的医生数量增加了63%。美国的少于3个人的独立执业正在日益减少，越来越多的医生和医生组织加入了大型医疗机构。

　　在医疗控费的压力下，美国医生的自由执业越发困难。由于小型组织和支付方议价能力差，在价值医疗的推动下，很多自由执业的医生面临支付方赔付金额持续减少的困境。而且小型执业组织所面临的行政成本也非常高昂，还要增加类似电子病历系统这样的开支。在控费加强的背景下，自由执业的医生抗风险能力弱，在收入减少而开支并不能降低甚至还要上升的情况下，生存压力越来越大。

　　另一方面，随着价值医疗的考核日益严格，大医院的院内服务受到很大的冲击，不得不将触角延伸到院外以获得新的增长点，加大了对门诊医生的招聘力度。利用自身的用户体量，大医院在与支付方的谈判上要比小型组织有话语权，这也使得大医院能开出较高的薪水，自由执业的医生很容易被吸引。因此，面对自身发展的受限和大型医疗机构对门诊业务的争夺，小型执业组织纷纷投入到与医院整合的发展路径。这推动了医生自由执业的数量大大减少并推动医院的规模进一步扩大。

　　从美国的市场趋势可以看出，支付方加强控费对自由执业的医生不利。这主要是大型医疗机构的抵御风险能力强，与支付方的议价能力强，而自由执业的医生明显不具备这些优势。当然，大型的医生组织仍然具有一定的抗风险能力。但大型医生组织仍然加大了与医院的合并，这是因为面临支付方的高压，尤其是价值医疗对治疗效果的考核，医生收入的不确定性越来越强。为了加强自身与保险公司的价格谈判能力，医生组织也更愿意与医院进行合并。

　　而从中国的未来发展趋势来看，虽然医生自由执业是大势所趋，但支付方的控费升级更是明确的趋势。由于精细化管理的工具尚未建立，无法去推动价值医疗，中国的控费需求主要不是在按结果付费上，而是在建立有效的控费工具和路径。这样的控费趋势对医疗机构和医生来说是前所未有的压力。因为原先虽然有总额预付，但按项目付费并没有具体的控费措施，最多超过总额之后就推诿病人。在推动以按病种付费为主的精细化管理之后，每一个病人的开支都有限制，这压缩了其伸缩空间。而且，中国长期以药养医，医生的收入是附着于药品和器械上的，未来如果使用打包付费之后，医生不能像以前那样大量使用药品和器械，而是需要综合考量在一个固定的限额内平衡各类开支。

　　随着国家医保局的成立，支付方将变得日益强势。按病种付费这种打包付费模式会推动院内收入减少和院外市场发展，一方面，住院费用会出现下降，医院如果不注意控制成本就可能出现亏损。另一方面，虽然不考核疗效，但受制于固定支付，医院将不得不让病人尽早出院，转去康复和护理机构。因此，中国的医院也会面临类似美国的问题，院内收入减少，大力去拓宽院外市场，发展门诊、康复和护理等衍生服务。

　　随着医院对院外市场的开拓，大力提高自身的门诊业务并向下延伸是医院下一步的发展趋势。但随着政策对公立医院规模的严控，大型公立医院对自身门诊的扩张面临困境。因此，各地力推的医联体将有可能成为医院的有效扩张工具。受制于利益的割裂，医联体在之前推进的过程中一直不顺利。但随着医院受到支付方挤压后，特别是当精细化管理工具所推动的控费导致院内收入开始出现逆转后，医联体将成为医院的下一步发展重点。

　　而对于医生集团来说，控费也将对其产生明显的冲击。目前的医生集团的收入主要集中在手术，对药品使用的控制、药价的打压和对住院费用的按病种付费都会导致以手术为主的住院收入减少。而且，公立医院借助医联体的扩张对医生集团的压力将逐渐显现并加大。通过兼并基层院区，医联体将触手展开并获得较大的扩张空间，既可以抵御自身面临的住院收入和门诊流量的下降，也可以借助基层来发展衍生服务。

　　公立医院对从住院到门诊再到衍生服务蚕食，将冲击以自由执业为主的医生集团。一方面，大医院的扩张需要更多优质的医生，这将导致医院更有意愿将医生留存在自有体系内，而医生的发展空间能得到一定的提升，削弱了其走出医院体系的意愿，降低了医生集团的人才聚集能力。另一方面，面对大医院借助医联体的扩张，医生集团的生存空间受到挤压。而且，在医保为主的体系下，中国医疗价格体系相对均一化，医生集团如果只发展中高端市场，商保过于弱小导致市场空间相当有限。

　　从美国的市场趋势来看，医生组织和自由执业的医生减少既是医院自身的防御措施，也是医生的现实选择。而在中国，医生集团刚刚出现，目前主要集中在中高端这一狭窄的领域，市场规模极为有限。随着未来医保控费能力的加强，医生集团如果依靠医保将面临较大的压力，而不依靠医保无法做大规模。因此，目前医生集团纷纷落地进入线下实体也是现实的选择。但医疗机构的重资产属性并不适合医生集团自身来操作，仍需与具备强运营能力的机构合作。这意味着医生集团与医疗机构的整合将是未来的趋势，也表明医生集团的独立发展在中短期内很难成为市场趋势。

　　来源公众号：村夫日记LatitudeHealth