〔2015〕38号印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出：药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。作为政府降低药品和医用耗材费用是没有问题，主要是对区域宏观管理目标，同时九部委启动耗材专项治理也有助于降低耗材费用。但是在各对各医院进行耗材率考核比较重视，倒逼各家医院对耗材加强管理。但是在耗材率考核中的不合理，引发了医生推诿、转诊患者、承担风险意愿降低等逆向选择“灰犀牛”的大概率问题，如何才能做好耗材管控，值得关注和思虑。

　　一、为何耗材问题引起高度关注

　　新医改以来，药品零加成、统一采购招标、两票制、流通环节治理、药占比考核等改革措施，取得了阶段性胜利，以药补医的渠道在收窄。但是在药占比降低的同时，异军突起一个新问题，“摁下葫芦起了瓢” 耗材率大幅上升，从“以药补医”转为“以器材补医”。

　　药品和耗材中的猫腻，第一由于药品、耗材有差价收入，从客观上推动医院多开药、多用耗材，可以增加收入。第二另一方面医生的正向价值得不到补偿，药品回扣、耗材回扣作为社会补偿机制发挥了应用的作用。双驱动利益关系，引发多用药、多用耗材为医院和医生获得利益，但也给民众和医保基金带来了极大的风险，推动了看病贵，也引发了医患的严重不互信，医患纠纷矛盾冲突频频，直接影响到党和政府的形象，也影响到了社会的和谐稳定，影响到医保基金的安全。侵蚀了医改的红利，医疗领域的腐败和行风问题，引起了党中央和国务院的高度关注，因为这是最大的“民生”。

　　二、分析耗材率上升的原因

　　导致卫生材料上升的原因，有医学进步客观方面的原因，有政策机制推动原因，有医务人员原因，有患者需求提高原因等。

　　1、医学进步

　　由于医学进步原因，导致新技术、新设备、新手术的广泛应用，对卫生材料使用需求提高，是导致卫生材料上升的客观原因。

　　2、卫生材料产品升级

　　伴随着医学科技的进步，对卫生材料要求提高，卫生材料生产成本在上升，是导致卫生材料上升的客观原因。

　　3、进口卫生材料价格高

　　由于我国高值耗材，生产技术和质量还不稳定，进口高值耗材具有价格垄断优势，导致卫生材料上升的客观原因。

　　4、政策机制驱动

　　原来的政策，允许医院使用卫生材料加成，医院有一定的利润，医保也可以报销，驱动医院多使用卫生材料，既可以赚取一定的收益，医保也承认买单，这是政策机制导致卫生材料上升的原因。

　　5、医务人员部偿原因

　　由于使用卫生材料有一定的回扣，医务人员正向收入不能体现价值，刺激了医务人员多使用卫生材料的动机，甚至出现过度治疗使用卫生材料。

　　6、患者需求提升的原因

　　患者对医疗需求提高，主动要求使用高质量、高价格的卫生材料，这也是造成卫生材料上升的原因。

　　7、药占比考核的原因

　　由于药占比考核，只有剔除了中药饮片收入，没有提出耗材收入。通过增加耗材收入，可以降低药占比，这就是为何药占比降下来，耗材比上去的原因，在医院内部也是因为考核药占比，没有扣除耗材，导致耗材使用多的科室，药占比较低的原因之一。

　　8、耗材跑冒滴漏的原因

　　卫材管理最大的跑冒滴漏问题，是在科室二级库管理的缺失，对于耗材管理部门来说，希望科室“多领快领”，对于财务管理来说“勤领少领”，实现安全库存，但是科室领取后，由于缺乏领用耗材的信息化监控体系，人工管理基本不现实，大部分按照扣除成本处理，绩效提取也就很小的比例，科室多领耗材可以送人情不收费，可以走穴方便使用，可以享受回扣提成，可以变卖获得收益，多领耗材有这么多好处，利益驱动引发耗材使用提升。

　　三、为何出现逆向选择“灰犀牛”大概率

　　一些地方不分青红皂白，都按照百元医疗收入消耗的卫生材料降到20元标准考核医院，部分医院对科室也简单的参照，简单耗材率考核引发了许多问题。

　　1、耗材率考核方法简单

　　耗材率考核方法一般有两种，百元医疗收入消耗和耗材收入占比，这是考核评价方法，这里面有很多的道理，不是一个数字游戏的问题。国卫体改发〔2018〕4号《关于巩固破除以药补医成果，持续深化公立医院综合改革的通知》指出，对质量差异小、价格相近的同种高值医用耗材，探索实行纳入医疗服务打包收费，制定统一的医疗服务价格。相信随着服务包收费，医用耗材作为医院成本，医院对医用耗材管控积极性将会明显提高。

　　2、耗材率考核不能体现医院性质差异

　　医院有医院的特征性质，不同的综合医院、中医院、妇幼保健院、专科医院等，医院级别及医院专业性质不同，耗材率考核一刀切，医院被动消极。

　　3、耗材率考核不能体现业务差异

　　由于各个科室业务的差异，病种的不同，耗材率对科室简单的耗材率考核，不区分业务及病种，科室对医院的耗材率考核不认同，出现抵制情绪。

　　4、耗材率考核控制医院没有利益共赢

　　耗材率考核还有最大的问题，就是医院主动降低耗材率，通过降低采购价格、管控浪费等措施，医院的耗材进价降低，卫材收益减少，医生的社会补偿减少，结果发现医保省钱了，患者耗材费用降低了，医院亏大了，医院主动降低耗材的积极性受到影响。

　　5、耗材率考核出现推诿转诊患者

　　医院为了完成耗材率考核指标，对科室下达耗材管控目标，医生为了降低耗材率，出现了对于耗材率较高的患者，推诿、转诊的现象，耗材率下来了，医院收入流失了，患者麻烦了。

　　6、耗材率考核影响医疗质量

　　简单的耗材率考核，该用的医疗耗材不用了，“偷工减料”现象出现了，医疗安全、院感和医疗质量风险在提高。

　　7、耗材率考核不能体现医生正向价值

　　关键的问题是，耗材率降下去了，医疗服务价格没有提高，医生的合理劳动价值不能正向体现，导致医院和医生都吃亏，卫生经济道理告诉我们，该降低的降下去，该提高的一定要提升去，不能笼腾出来了，鸟也飞走了。

　　8、耗材率考核影响医生积极性

　　一系列的耗材率考核，对医生积极性影响很大，合理的考核医生也是认同的，不合理的考核，医生逆向选择能力也是一流的，大病、危急重病都是耗材使用较高的，可以不做。引发患者不满意，结果是医院逐步失去核心技术竞争力，没有医生参与的耗材率考核，没有医生的积极参与，耗材率考核会出问题。长期以来，医生突然灰色收入待遇被切掉，每月的收入缩水，有可能导致个人消费基础被打破，对未来的收入预期不稳定，此时情绪化使然导致“灰犀牛”逆向选择现象很正常。

　　四、耗材管控要科学合理讲道理

　　药占比和耗材比，作为医改的重要目标，切忌大轰大嗡一刀切的粗放管理，需要精细化的分析，精准的考核，既起到降低的目的，又不影响到医疗质量安全，同时患者相对满意，医保节省资金，实现多方的和谐共赢。耗材管控要科学合理“讲道理”，算得清道的明。

　　1、正确认识不是耗材率越低越好

　　新形势，新医改，破处公立医院趋利性，倒逼回归医疗本色公益性是必然，这是社会正义之道。随着三医联动，医保支付引领功能明显提升，医保逐步介入药品、耗材购采，通过医保支付政策调整，会让医院头痛。虽然耗材流通使用中存在一些问题，但需要正确认识，耗材率不是越低越好，需要结合具体情况具体分析，不能一刀切，同样是医院，做手术多与做手术少，耗材率不会一样子，需要精准分析和管控。耗材价格虚高不是医院的问题，是流通渠道的问题，不应该专门针对销售终端发力，应该找厂家去，找谁批的部门去，从源头治理才能起到事倍功半的目的。

　　2、耗材管理要算得清道的明

　　耗材管控关键在于在用耗材管理，建立在用二级库管理辅助账，财务支出不按照科室领用作为支出，按照在用二级库真实使用发生的作为支出，对科室卫生材料结存数量始终监控，保证了卫生材料支出的真实性，防范了医院卫生材料管理中的漏洞，例如验收入库套取资金、走穴使用科室卫生材料、熟人免费使用科室卫生材料等现象。进行在用耗材二级库精细化管理，必须借助信息化才能完成，人工实现基本不可能，特别是对重点使用耗材的科室，例如检验科使用试机量大，到底用了多少，还结余多少，不使用在用耗材二级库管理始终是个密。通过在用二级库管理，实现了精细、精准的卫生材料管控，同时每月科室可以清楚卫生材料自己的结存，也便于提出申领计划，库管人员也便于了解科室卫生材料结存情况，结合库房结存情况，制定采购计划，医院财务、主管部门及绩效部门，采取定期或不定期抽查盘点，检查结存情况、保管情况、报废情况，与绩效考核挂钩，极大提高了卫生材料精细化管理水平。为此誉方医管精细化运营管理软件专门开发在用耗材二级库管理模块，与工作量效能积分绩效管理模块关联互通，对于堵塞卫生材料管理漏洞，降低卫生材料消耗，具有重要的意义和作用。

　　降低药占比，通过政府财政补助和调整医疗服务价格，实现了对医院因药品收入减少的弥补。但是降低卫生材料占比，受益的是患者、医保部门，医院最担心得失因为降低卫材使用，导致部分医务人员的社会补偿功能下降，降低卫生耗材使用医院支出下降，有可能导致工资总额管理，采用工资占支出设定工资总额管理反而影响到发放工资总量。因此，设定医院工资总额管理，不能按照支出占比设定。

　　3、降低耗材率绩效管理配套行

　　降低卫生材料消耗，为提高医疗技术服务收入腾出空间，是医院精细化管理的必然选择，随着医院的收入增收进入瓶颈，必然向成本管控要效益，分析一下医院的支出结构，人力成本在上升，固定运营成本在上升，留下了最大可下降的空间只有卫生材料，卫生材料里面的“猫腻”需要绩效的重新调整。但是卫生材料的回扣“黑洞”，医院绩效已经很难填平，但是绩效也必须引领，给医务人员心理的公平，一般使用卫生材料较多的医疗项目或病种，往往是大病、重病，利益人往往也医院重点专科的带头人，绩效要充分体现这些高价值、高风险因素，实行重点倾斜，实现降低卫生材料目的，同时不影响到积极性，防止因为管控卫生材料不顾科室实情，导致积极性下降，推诿病人等，牺牲患者利益和医院利益为代价现象发生。面对出现的医生“灰犀牛”逆向选择现象，伴随着医生自由执业的全面开放，医生从不很关注绩效薪酬，开始对绩效薪酬关注度提高，倒逼医院薪酬制度改革升级。

　　（1）公平性预算标杆绩效建立是前提

　　医生的社会补偿降低，必然导致对医院薪酬制度关注升级，作为医院一个群体，如何处理好医护技行后辅分配关系，是值得研究和探讨的难题，医生对于医院的收入贡献处于主导优势地位，医生到底应该拿多少才合理，在薪酬总额分配中，需要进行公平性薪酬预算合理性分配管理，处理好医生、护理、医技、行政后勤各系列的比值关系，确保兼顾公平。

　　（2）工作量效能积分设计是核心

　　在降低压缩回扣补偿空间的同时，提高医生正向的收入，需要绩效管理激励逐步到位，由于回扣补偿力度激励性太强，医院绩效工资激励因受工资总额的管控，特别是医院增收遇到瓶颈，还有政府财政补偿不足，没有更多的钱激励，各项政策不允许与收入挂钩，《誉方医管》，为了适应新医改，成功探索出来《工作量效能积分绩效管理模式》，面子激励与票子激励相结合，重塑医生形象，营造尊重医生的环境，给医生以充分的尊重。通过积分对岗位工作量、劳动强度、风险、服务等进行综合考核。

　　（3）医生待遇提高是必然趋势

　　随着社会的进步，医改的持续深入，医疗回归自然属性，尊重医生的价值劳动必然蔚然成风，医生的待遇提升是必然趋势。

　　总之，耗材率考核管控不会松，是医改大正方针，伴随着医药供应秩序的清明，医务人员薪酬待遇上升必然行。医院要与时俱进“借东风”，不是消极抱怨被动，而是应该借医改大环境加强对卫生材料的“管控”，卫材管控挖潜需要“勇气和智慧”真功，提高精细化运营管理绩效才是真谛。