医改以来，尤其在2015年取消药品加成和对药占比实施30%的强制考核以来，药品占医院总收入比例有了更大限制，尤其在基层医疗机构，药品零差率和补贴缺口带来了很大的财务压力。为了弥补收入的缺口，一个明显的趋势是医疗机构的检查增加了，这对病人和医保基金来说，控费的压力将再次增加。

　　三级医院的检查规模从2009年以来年均增长率接近30%，二级医院也达到了17%左右，基层最低，为15%左右。在药品改革最明显的基层，检查相应的变化也最明显。2010年前基层检查规模的年增长率大致是10%，从2010年后节节攀升，达到15%左右。虽然自从2012年以来对公立医院的控制严格后，检查规模年均增长率出现了下降，但随着2015年药占比严格考核之后，检查收入的增长再次出现了增长。

　　除了检查增多，检查的发展还有两个趋势。第一是小病大治，比如门诊不覆盖的项目改为住院检查然后治疗，这会大幅度推升医疗费用，增加医保基金的压力。第二，医院为了增加检查收入也提升自身实力而加剧装备竞赛，推高了负债的同时，设备的购入速度和人才到位的速度并不匹配，一些地方虽然有了机器，但缺乏专业拍片和读片的人才，导致检查结果不准确或者不到位，因此单纯的检查和设备竞赛并不能带来服务能力的提升。

　　在药品受到限制的大环境下，一些医院已经开始使用合理用药系统和服务对医生开处方进行管理和控制，因为政策的限制可能让医院和医生的利益变得不那么一致，医院迫于控制药品比例的规定，开始有动力向医生施加压力，控制处方。但是，检查目前没有像药品一样的具体措施，因此很多医院会一边压一边放，而且管控检查比合理用药的难度可能更大。

　　管控检查的难度在于如何将检查要求的合理与否和病情描述结合起来。检查大部分时候是为了得出诊断结论的步骤，而在没有诊断之前，病情的轻重描述取决于病人的描述和医生的判断，很难直观地将描述和检查是否有必要直接相连。一些时候是病人处于忧虑主动要求检查，一些时候可能是医生考虑到收入将问题严重化处理，增加了不必要的项目，这些都很难区分。

　　检查的这种特性使得管控检查可能比合理用药更困难。目前市面上已经出现一些合理用药服务提供商，他们通过自己的用药经验积累建立了用药知识库，在获得诊断的情况下，匹配诊断和用药合理性安全性要比没有得出诊断的情况下去衡量检查要容易操作。比方说，伴有房颤的高血压者可能需要另外一种更有效安全的药品，而不仅仅是针对普通人的高血压用药。这种信息的匹配和评判是建立在有诊断的情况下的，而衡量检查就没有那么容易了。

　　长期来看，大检查带来的风险并不低于药品，虽然检查目前占公立医院总收入的比例（2016年为11%）要低于药品（平均34%左右），但长期看确实在走高。药占比降低的趋势已经很明确，从2012年的40%下降到2016年的34%。而占比上升的部分一方面是卫生材料，占比从8%上升到11%；另一方面增加的3个百分点分别来自检查收入，占比增加了1个百分点，其他住院收入占比增长了1个百分比，补助占比增长了1个百分点。如果将卫生材料和检查收入合并来看，上升了4个百分点，很大的抵消了药占比下降的实际效果。

　　因此，归根结底，约束检查必须被放在建立标准化临床路径的大环境下才能操作。

　　对于小病大看，需要很好的数据传输系统，保证医保和医院之间的信息畅通，并通过中间方管理者和一整套检查合理性评估办法来决定是否这些检查是必要的，这涉及到精细化的病种分类、临床路径和检验匹配，并不是目前粗放的支付模式可以支持的。

　　目前医院不是完全没有临床路径，比如每个医生根据自己的级别有开某类药的权力，比如一些医生可能不能开重疾的某类处方，还有一些疾病的治疗能或者不能包含一些其他项目。但这样的路径并不标准化，更多是医院规范医生的一些措施，不能和医保支付衔接起来，而且整个治疗手段仍然取决于医生，支付方没有办法评估其必要性。

　　随着单病种付费在全国的推广，以DRG为主要支付工具的单病种付费将促进医院建立规范的临床路径。随着临床路径的建立，治疗流程的标准化和打包支付对医院加大检查形成了压力。但由于按病种付费在未来几年还只是处于早期推广阶段，而对检查的监管不可能等待按病种付费的全部完成。因此，未来对检查的强监管将加强，可能会逐步发展出一套基于标准化临床路径的监管工具。比如，针对一台心脏手术，根据病历，细化临床治疗方案到所需检查，手术中用药耗材，整个治疗中开的处方等，配合支付方的数据分析，一旦出现不符合心脏手术临床路径的异常，比如大量用抗生素，重复某类检查，则提示可能存在滥用，便于对服务行为的约束。

　　标准化路径建立的时间可能非常长，而且需要从产业整体下手，并不是单个公司能够建立的。这套精细化系统将是费用管控的有力载体。

　　来源公众号：村夫日记LatitudeHealth